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今日技能|预防呼吸机相关性肺炎之气囊压力管理

2022-10-10作者：论坛报小璐资讯

非原创

有创机械通气是对呼吸衰竭患者进行呼吸支持的重要手段，而建立人工气道（气管插管和气管切开）则是进行有效正压通气支持的必备措施。无论何种类型的有创人工气道，通常需要某种设计的气囊(Cuff)来有效封闭气道防止正压通气期间漏气。由于气囊对气道黏膜的压迫，要求气囊压力处于合理的区间内。随着临床上对呼吸机相关性肺炎（VAP）认识的逐渐加深，气囊压力控制在VAP防控中的重要性也备受关注。

一、气囊压力目标

囊压高限 早期的气管插管所用气囊以“高压低容”气囊为主，整体形状类似“橄榄球”，且囊壁较厚（聚氯乙烯材质）；由于气囊和气道壁接触面积不足，通常需要更高的压力来改善气囊的封闭性，难免带来对气道黏膜的损伤，曾经主张“间断放气”即源于此。现在广泛应用的气囊无论在材质和耐用性都有很大提高，聚氨酯的使用使得气囊材质极薄，易于与气道贴合，贴合面积也通常更高（跟气囊上下径也有相关）；且气囊一般制成圆柱形，可提高贴合面积，这种气囊一般称为“高容低压气囊”。对气道黏膜保护而言，气囊材质越薄，接触面越大，气囊对黏膜的压强则越低，利于气道黏膜保护。从目前临床实践而言，绝大多数患者的气囊压力上限以不超过30cmH₂O为宜。

囊压低限 气囊低压目标的设定显然需要考虑两个问题，一是防止漏气，二是预防囊上分泌物的吸入。需要注意的是，无明显漏气不等于不发生误吸，经气囊的微误吸的发生跟气囊贴合度高度相关，而后者又跟气道本身的形状和大小有关。从目前实践而言，低于20cmH₂O的气囊压力是VAP发生的独立危险因素，尤其是建立人工气道后的8天内发生的VAP。因此通常建议气囊压力不低于25cmH₂O。

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图一气囊设计

二、测压方式和间隔时间

Cuff本身的机械结构和气囊的弹性张力，使得囊内气体随着时间的推移会逐渐泄漏，因此临床上需要根据实际情况监测气囊压力。

目前最常用的手段是利用气囊测压表来间断测量，虽然压力的精准度可能不稳定，但简单、实用。常见的问题包括：1、测压时会碰到囊压随着呼吸变动的情况，尤其是自主呼吸较强或呼吸机预设驱动压较高时，此时气囊压力应以低值为目标。2、连接和断开测压管时气囊会漏气，因此有专家建议压力设定在目标压以上5cmH₂O左右；实际上压力目标在不同患者有所不同，影响因素非常多。在重点人群，可以反复尝试设置压力和目标压力之间的差距以个体化设置，也有专家建议连接三通来减轻压力波动。

若无明确漏气征象，气囊测压间隔通常在4小时即可，否则可能要适当增加测量的频率，但过于频繁的测压可能并不会带来明显益处。某些引起误吸高风险的操作，比如翻身、吸痰等容易引起人工气道移位，可以在操作前后监测囊压。

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图二气囊测压表

持续的囊压控制系统已经逐渐在临床上得到应用。已有国产的设备应用于临床，某些型号的呼吸机也已经整合了气囊压力控制系统。相比间断测压，持续压力控制系统在囊压维持的稳定性方面具有极大优势，尤其是在降低操作相关所致误吸方面有其独到价值。

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图三气囊压力控制系统

不推荐的临床实践

不建议使用固定容量充气或类似最小漏气技术等。不同厂家、材质、型号显然有不同气囊容量，患者自然气道的形状和内径也各不相同，不可能靠固定容量来很好的维持目标囊压；后者的主要目的是降低黏膜损伤，如前所述，现有的气囊设计在相对合理的压力下黏膜损伤的风险已经大大降低，反而容易使气囊压力不达标增加误吸风险，且实际操作繁杂，效率极低。

手触法囊压监测由于绝大多数所情况下实际压力远高于目标值，仅建议应急情况下短暂使用，日常管理仍然首选测压设备。非紧急状态下也不建议使用后的空针进行充气，一方面囊压控制不稳定，还可能会有液体进入气囊和密封阀处，影响气囊贴合和导致漏气。

三、囊压影响因素

气囊本身的囊性结构和其所处的环境决定了气囊压力会受较多因素的影响。不同体位下由于气管周围脏器对气管的挤压，气囊压力会有较明显的变动。有研究显示，半卧位时气囊压力较低，而右侧卧位时的囊压较高。咳嗽会导致患者气道内压发生剧烈波动，气囊受挤压和拉升导致囊压大幅波动，部分患者在咳嗽结束后气囊压力会有较明显的降低。而不同的人工气道型号、气囊材质、气囊形状、自然气道的内径和形状等也会影响气囊受气道壁支撑的程度，对气囊压也有明显影响。因此，在患者体位变动、气道内吸引、咳嗽等情况下，需要加强囊压监测。

四、囊压的个体化管理

(一) 囊压对吞咽的影响

从VAP的防控而言，气囊压力越高，误吸的发生率可能越低，这也是很多临床医生的想法。实际上，很多气管插管的患者由于镇痛、镇静药物的使用，或原发疾病的影响，或高龄等因素，会明显影响患者的吞咽功能，口腔分泌物的潴留是个普遍现象。尤其是清醒患者存在明显的吞咽动作时，此时若给予过高的气囊压力，则会对食道产生明显压迫，反而不利于口腔分泌物经食道的吞咽。

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图四过高的气囊压力对后方食道的压迫

(二) 自主呼吸强度

自主呼吸的强弱在大多数情况下不会对气囊压有太大影响。但在比如严重休克、酸中毒呼吸代偿很强时，过强的吸气努力可导致气囊下气道压力较大波动，则会对气囊压有明显影响。与平静呼吸相比，囊压波动甚至可达到10cmH₂O。另外一种常见情况是容量型通气模式下出现流量饥饿时，囊下压力也会较低甚至出现负压情况。当气囊上下方存在较大压差时，误吸风险明显增加。此时，需要及时应用镇静剂或调整参数等处理人际对抗来降低自主驱动强度，并及时检测气囊压力是否达到目标水平。

(三) 高囊压需求时的问题

成人患者自然气道内径大多介于15~20mm之间。一般而言，封闭气道所需的气囊压力小于30cmH₂O。当需要高于30cmH₂O的气囊压力才能保证不漏气时，需要排查是否所选人工气道过小、是否移位。气切套管气囊位置过浅使得气道后壁部分密封性欠佳，易发生漏气和误吸。尤其是初始囊压正常，若干天后出现的囊压需求增加的情况。渐进的高囊压更常见于没有采用气囊压力监测仪的情况下，气囊使得局部气道过度扩张从而需要更要囊压来封闭气道。根据排查结果更换合适型号的人工气道或调整位置。在日常管理中需要注意监测并记录人工气道型号、深度、位置、固定带的松紧度是否合适等，避免疏漏。

来源：知呼小报作者：何国军

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