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内镜精查一定要用放大内镜吗？

2024-08-09作者：论坛报小塔资讯

非原创

作者：徐勤伟同济大学附属东方医院

来源：吃醋的鱼

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精查是不是一定要用放大内镜？

从2011年底开始，我所发现的绝大多数早癌病例并未直接依赖于放大内镜进行初步发现，所以发现病灶不是放大内镜的特长，但是放大内镜作为一种非常重要的辅助工具，可以使具备病理知识的内镜专家们如虎添翼，从内镜图像联系到病理结果，这意味着光学活检可行。

事实上，结肠息肉或者侧向发育型肿瘤在无活检情况下进行ESD或者EMR治疗就是普通内镜下的光学活检，区别在于对病变诊断的自信度。在结肠的病变诊断中，我们可以实现大多数病灶的高自信度诊断，但早期胃癌的复杂性和多样性使得短期内达到同等程度的诊断自信变得困难。

人工智能技术AI也同样是另一层面的光学活检的实际应用，而放大胃镜可以提供更高层面的精细化应用。一般来说使用放大胃镜的主要目的是定性定量，定性指的是肿瘤与非肿瘤的鉴别，定量指的确定肿瘤的分化、范围、浸润深度等要素，并根据这些结论判断淋巴结的转移概率。放大内镜的背后是图像诊断学，也就是光学图像到病理图像的对应解读。

但是如果在非放大下的染色增强内镜已经可以得到明确信息的情况下，那么放大内镜的使用就不是必须的，所以关键还是在于人的因素和病变的难易程度。如果仅凭借无放大下图像就可以得出术前诊断四要素的话，在门诊精查过程中可以不再进一步换放大內镜的。当然如果仍有疑惑或者诊断自信不足时，放大镜是非常重要的助手。

上图所示，中间带区域似乎黏膜粗糙不平、颜色微黄，NBI下有茶色区

存疑的时候我们换成放大胃镜，微黄色和粉茶色更清晰，边界清楚

在强放大观察下，可见微血管异型显著的高分化型腺癌，我们可以高自信度确诊，展示了光学活检在精确识别肿瘤微细结构方面的强大能力

37岁女性，体检时发现Hp现症感染，萎缩范围只有c2，但是有严重的胃体胃炎，可以认为具有较高的未分化型胃癌发生风险，需要对风险最高的窦体交界附近及胃体腺区域进行地毯式扫查

胃角前壁发现0-Ⅱc型圆弧状塌陷病灶，NBI下辣唇样，内镜下考虑全层型印戒细胞癌，高自信度，所以直接活检明确即可，无须使用放大镜，最后证实是por2+sig。

不管我们使用什么样的内镜，最重要的是先对患者整个胃进行规范化检查，明确hp感染状态同时判定萎缩范围，根据萎缩黏膜的情况推测是否为高危人群，判断高风险区域，再对高危区域行无放大下的增强扫查或化学染色，发现蛛丝马迹后进行靶向活检或者放大内镜光学活检，以证实胃肿瘤性病变，同时术前经过精确评估，确定了分化类型、范围和浸润深度，确定是否符合ESD指征。

在这样的精查过程中，我们需要掌握的是内镜下判断幽门螺杆菌的感染状态，内镜下萎缩范围的判定，高危区域和高危人群的识别，增强内镜和化学染色的使用技巧，最终发现早期癌，所以胃镜并不是一个简单的操作，相比于先进的硬件设备，操作者对肿瘤的认知以及对病灶处理能力的掌握，才是决定检查效果的关键所在。

在食道和胃肿瘤高发的东亚地区，发现和准确诊断早期食管癌和早期胃癌是体现内镜技术水平的一个客观依据，并不是必须使用放大胃镜。我们可以想象一下，日本在没有放大镜的年代，早期胃癌的检出率已经达到了70%，这值得我们深思，什么才是真的精查？所以，对于胃早癌的诊断而言，发现与诊断环节往往耗费了医生大量的时间与精力。一例早癌的诊断不仅决定了手术方式，还决定着患者的预后。因此，我们不能只依赖活检病理当做决策依据，而忽略内镜精细诊断的预判性和重要性，否则很容易陷入频繁诊断性ESD的误区。所以努力提高内镜诊断水平尤为迫切和重要。

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