体检中我们常常看到超声等影像学报告提示：肝占位性病变或者是肝内低密度影结节。很多患者认为肝占位就等于诊断肝癌了。其实大部分体检发现的肝内结节，大多是肝囊肿或者肝血管瘤等良性的结节，一般情况下，只需要定期随访即可。

这里所说的肝癌是指原发性肝癌，2023年国家癌症中心最新数据统计表明原发性肝癌的发病率位列我国常见恶性肿瘤的第四位、病死率的第二位。

原发性肝癌包括肝细胞癌、肝内胆管细胞癌以及混合型肝癌。肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）占原发性肝癌的75%~85%。乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）感染引起的肝硬化是我国肝细胞癌最为重要的危险因素，但近年来非酒精性脂肪性肝病导致的肝癌呈逐渐上升趋势。

以下这些情况的肝癌，不适合通过手术进行治疗：

①肿瘤巨大（大于15cm以上）或者经评估手术切除后残余肝无法代偿的情况；

②肿瘤多个且分布在多个肝叶往往无法同时切除；

③有其他部位的转移或肿瘤侵犯大血管伴有血管癌栓的情况；

④患者伴有严重的基础疾病，不能耐受手术创伤或麻醉存在风险。

对于不能手术的早期肝癌患者，可考虑行局部热消融根治性治疗；对于中晚期及转移性肝癌的患者，目前国内外指南及专家共识均推荐以TACE（经导管动脉化疗栓塞治疗）或HAIC（肝动脉灌注化疗）等局部微创治疗联合全身的靶向或免疫治疗，进行手术转化。

对于转化成功的患者，可考虑行手术或消融根治性切除；如果转化不成功的患者，可以在控制原发病灶的基础上，对新发病灶进行局部治疗，达到降低肿瘤负荷，改善患者晚期症状，延长总生存期的目的。

对于疼痛比较明显或体质较弱的、不能耐受手术及化疗的患者，可考虑行HIFU（高强度聚焦超声刀）这一无创的治疗手段，达到减轻肿瘤负荷并减缓疼痛的目的。

微波消融是目前临床中常用的热消融技术之一。其原理与“微波炉”加热的原理类似：即插进肿瘤内部的针尖，通过发射微波加热导致肿瘤组织发生凝固性坏死，从而损毁肿瘤细胞。

具体来说，微波消融技术采用范围在915-2450MHz之间的高频电磁波，在B超或者CT等影像技术的引导下，术中将直径仅为2mm的微波天线经皮肤穿刺，精准定位于肿瘤靶病灶，在微波电磁场的作用下，肿瘤组织内的水分子、蛋白质分子等极性分子产生极高速度振动，造成分子之间相互碰撞，相互摩擦，在短时间内产生高达60-150度左右的高温，从而最终导致肿瘤细胞发生凝固性坏死。

目前，微波消融治疗技术并不仅仅是一种姑息性治疗，针对早期肝癌（尤其是肿瘤直径3cm以内的小肝癌）可以达到根治的效果，并且具有创伤小、疗效确切、定位准确、选择性好等优势。

对于不能手术切除的直径3-7cm的单发肿瘤或者直径3cm以内的多发肿瘤，可采用多针联合的策略，扩大肿瘤局部消融的范围。当然，如果是多发肿瘤或者晚期肿瘤的“减瘤治疗”，可按照“分批消灭”的策略，达到减轻肿瘤负荷的目的，同时也可以联合TACE或HAIC、靶向、免疫治疗等多种治疗手段进行综合治疗，以达到控制肿瘤生长、延长患者生存的目的。

经过近十年的临床实践，消融技术已经广泛应用于肝癌、转移性肺癌、甲状腺肿瘤等实体肿瘤的局部治疗。尤其是对于无法采用手术切除的肿瘤以及术后复发和转移的病灶具有良好的疗效。

TACE或HAIC，应用于中晚期肝癌或不能手术的巨块型肝癌，即不能立即实施彻底的消融治疗，此时考虑先采用肝动脉化疗栓塞（TACE）或肝动脉灌注化疗（HAIC）的方法，使肿瘤的供血动脉被药物堵住或将肿瘤长时间缓慢浸泡在化疗药物中，切断肿瘤的“粮草”来源，肿瘤营养“断供”后，再联合化疗药物的长时间“毒杀作用”。

肿瘤会部分坏死、缩小，这时再选择手术切除或联合消融治疗，就能一举清扫歼灭“残余敌军”。随机对照临床研究证实，采用消融联合介入治疗，比单纯介入治疗能达到更好的疗效，延长患者的生存期。

目前肝癌的微创治疗不仅包括微波消融、TACE/HAIC，还包括冷冻治疗、激光治疗、粒子植入治疗以及高强度聚焦超声治疗等；各种微创技术的选择需要考虑肝癌的不同类型、不同分期、大小及部位等，同时无法手术的晚期肝癌或转移性肝癌，常常需要选择一两项微创治疗技术联合全身治疗，才能取得更好的临床疗效。

来源：复旦大学附属肿瘤医院

作者：董舒（微创治疗中心）