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重症急性胰腺炎（SAP）约占急性胰腺炎（AP）的10%~20%，病程复杂多变、治疗棘手，病死率可高达30%。SAP可呈现两个死亡高峰：第一个死亡高峰出现在SAP发作后2周内，主要原因是多器官功能衰竭（MOF），第二个死亡高峰出现在2周以后，主要原因是胰腺及胰周的感染。外科引流在SAP感染治疗中不可替代，但毋庸置疑的是抗生素在SAP治疗中同样具有重要的地位。
AP抗生素使用目的包括预防性和治疗性两种。多数指南不推荐坏死性及SAP常规预防性应用抗生素，预防性抗生素不能降低病死率及感染性并发症，还可能促使病原菌耐药、增加艰难辨梭状芽孢杆菌、真菌等机会获得感染及治疗费用。在治疗用抗生素方面，指南观点较统一，即推荐可疑或明确诊断感染时使用抗生素。胰腺坏死感染可先经验性使用抗生素，再根据细针穿刺（FNA）穿刺物、引流液或血液细菌培养结果选择针对性抗生素。
SAP理想的抗生素应具备如下几方面：针对胰腺感染细菌有效（胰腺炎后期的感染多为肠源性感染或院内获得性感染，针对革兰阴性菌和厌氧菌为主），良好的穿透胰腺炎的胰腺组织（有效通过血胰屏障）特性，胰腺、胰周积液/渗出物中药物浓度达到有抗菌药物最低抑菌浓度。抗生素选择是应遵循“降阶梯”策略，针对革兰阴性菌和厌氧菌为主，如碳青霉烯类、喹诺酮类、第三和第四代头孢菌素、甲硝唑等。疗程为7~14 d，特殊情况下可适当延长。
1.预防性使用抗生素困惑与争议：多数临床医师知晓SAP无需常规预防性使用抗生素，但为什么临床实践活动中对指南的依从性不能令人满意呢？
一方面临床医师对指南的执行还不到位，另一方面是由于诊断AP是否感染尚困难，国外也同样如此，对北美胃肠病及初级保健医师进行问卷调查，结果表明使用抗生素的理由分别为：发热53.2%、预防使用17.5%、白细胞增高11.7%；胰周水肿7.2%；淀粉酶及脂肪酶增高1.7%、持续疼痛1.4%、不用抗生素仅为3.7%。多数指南认为SAP感染并发症2周后出现，而实际上28%的感染发生在14 d以内，甚至1 d内即出现感染。2周后开始治疗性抗生素对28%患者而言确实避免了预防性使用抗生素，但也使一部分感染患者没有及时抗生素治疗，可能对SAP预后产生不良影响。
2019年世界急诊外科学会（WSES）指出，不再常规使用CT引导下FNA进行革兰染色和细菌培养指导抗生素治疗。同时SAP患者腹膜后区域出现气体提示感染，但仅少数患者有此表现，WSES推荐血清降钙素原浓度有助于预测发生感染性胰腺坏死的风险。
2.治疗性使用抗生素困惑与争议：SAP治疗性使用抗生素适应证没有异议，困惑与争议一是经验性选择哪种（些）抗生素。胰腺炎指南中在经验性抗生素选择时特别强调应考虑抗生素穿透胰腺达到有效组织浓度的特性，实际上对抗生素对组织的穿透性研究多数是2004年以前，是基于当时认为预防性使用抗生素能够有效降低胰腺炎感染并发症，而在2004年Isenmann等发表的第一篇预防性抗生素使用不能预防感染性胰腺坏死的研究后，有关抗生素对胰腺组织穿透研究也戛然而止。2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南中特别指出，AP时血胰屏障已破坏，抗生素选择无需考虑“血胰屏障”。
SAP的经验性抗生素使用困惑与争议二是经验性抗生素合理的覆盖与耐药，指南中推荐的经验性抗生素如碳青霉烯类、喹诺酮类、第三和第四代头孢菌素、甲硝唑等。据CHINET报告，自2005至2018年肺炎克雷伯菌对主要碳青霉烯类耐药增加8倍。我国喹诺酮类对革兰阴性杆菌耐药率甚高，2019 WESE也特别强调喹诺酮类药物在世界范围内的耐药率很高，因此喹诺酮类药物应仅用于对β-内酰胺类药物过敏的患者，碳青霉烯只用于危重患者。
在SAP治疗过程中，细菌耐药不断变化。尽管反复强调抗生素合理使用，但国内腹腔感染患者产ESBL细菌仍持续增加。在选取抗生素时，务必结合我国病原菌耐药的流行病学。每个胰腺炎中心应该定期对AP患者的细菌学及耐药持续监控、及时总结，选择合适的抗生素。
引用本文: 李幼生. 抗生素在重症急性胰腺炎治疗中的合理应用：争议与进展 [J] . 中华医学杂志, 2021, 101(30) : 2346-2348.
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