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吻合口漏的内镜下治疗要点

2022-03-02作者：论坛报小塔资讯

其他消化疾病非原创

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针对不同分型的食管胃结合部腺癌（AEG），吻合方式可归纳为管胃食管吻合和食管空肠吻合，吻合部位可能在胸腔或腹腔内。目前，内镜下治疗吻合口漏正逐步开展，其与传统外科手术相比，具有安全、微创、低治疗成本等诸多优势。治疗方式包括内镜下空肠营养管置入术、金属夹闭合术、支架封堵术、组织胶封堵术、缝合术、真空辅助闭合治疗。空肠营养管的出现已逐渐取代了空肠造瘘术，成为上消化道漏患者早期建立肠内营养通道的主要方式。目前，临床上单纯应用空肠管行肠内营养支持治疗效果差，通常将其作为治疗基础辅助其他内镜下治疗方式。

1．经内镜钳道内镜夹（TTSC）和外置内镜夹（over-the-scope clip，OTSC）

一般来说，TTSC的使用需经过内镜钳道，大小受到钳道内径的限制，一般直径在7~8 mm。TTSC一般可以闭合直径<1 cm的漏口；但对于直径超过1 cm、或超过内镜夹翼展、张力较大的漏口，往往需要多枚内镜夹同时夹闭，即采用TTSC联合尼龙绳圈套器的组合技术。OTSC技术可通过负压吸引将病变部位和周围组织拉入透明帽内，因而闭合内径较大（10~14 mm），可以有效闭合较大直径的漏口（10~30 mm），实现消化道全层闭合；其安全性和有效性已被多个研究证实。但改善患者营养状况、控制漏口周围感染，仍然是OTSC治疗消化道漏成功的关键。

2．内镜下真空辅助闭合治疗（EVAC）：

该方法源自慢性开放式伤口经典的真空辅助闭合治疗，又称内镜下负压闭合治疗（ENPT）。EVAC在内镜下将聚氨酯海绵放入缺损部位，海绵用缝线固定在引流管的远端并将侧孔包裹在其中，经鼻胃管连接到外界负压源，持续给予80~125 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的负压，通过引流消化液及渗液，减少细菌定植，辅助肉芽组织形成等作用，实现漏口的局部愈合。海绵根据与消化道管腔的相对位置，分为管腔内海绵及管腔外海绵，每次更换海绵需重新评估创面的大小及深度，及时调整海绵的大小。EVAC适用于大型吻合口破裂（与海绵大小一致）、局部污染、慢性瘘管或大的脓肿腔。2008年EVAC首次用于食管癌术后出现胸腔内吻合口漏患者，两例患者在支架治疗失败后并出现脓胸后第5天和第57天，分别置入EVAC，平均使用时间2周，取得良好治疗效果。对于继发纵隔炎或胸腔内炎性病变的吻合口漏患者，内镜夹、支架以及组织胶等均不能充分引流纵隔及胸腔内液体，EVAC对此类患者具有更好的适用性。

3．内镜下支架封堵术：

消化道支架主要包括自膨式金属支架（SEMS）和自膨式塑料支架（SEPS），其中自膨式金属支架又分为完全覆膜和部分覆膜。通过覆膜支架的置入，可暂时性阻止腔内容物从消化道缺口内溢出。其主要优势在于可以即刻控制渗漏，在黏膜修复愈合的早期保护消化道内壁，同时允许患者早期开放进食以及预防腔道狭窄形成。塑料支架虽然可以防止组织长入支架中，但因外表光滑致移位率较高，可通过置入直径更大的支架、或联合内镜夹固定在支架边缘，以减少移位的可能。金属支架虽然移位风险低，但因组织长入其中可导致支架移除困难，建议6~10周内取除支架。针对全胃切除术后患者，可选择采用完全覆膜自膨式塑料支架，可有效减少渗漏，并减少移位。针对术后维护困难问题，可采用新型无外螺纹覆膜支架，可将吻合口漏愈合率提高至92.9%，且减少住院时间，是治疗胃癌全胃切除术或近端胃切除术后吻合口漏的有效方法。

4．内镜下组织胶封堵术：

当吻合口存在感染时，可选用氰基丙烯酸酯封堵，其在漏口表面与水分接触后会发生聚合反应，形成一层纤维蛋白膜，不受消化酶的影响，还具有抗菌性能，闭合成功率达到96.8%。针对引流量大的吻合口漏，可首先使用组织胶封堵，并联合内镜夹或支架，有助于提高漏口封堵成功率。

作者：卫江鹏王伟东杨西胜杨钧高瑞祺李晓华季刚

内容节选自《食管胃结合部腺癌腹腔镜术后吻合口漏处理策略的选择》

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