王冬梅教授视角点击阅读：王冬梅教授丨CRT无应答：晴空中的一抹乌云

北部战区总医院 梁延春

心脏机械收缩失同步可以通过多种机制导致心力衰竭（心衰）或加重心衰。无论是采用何种方法、手段，只要使心脏机械收缩由不同步向更加同步化转变，均可以视为心脏再同步化治疗（CRT）的方法之一。

CRT是近年来治疗心衰伴心脏失同步患者的重要进展。以往的CRT实际上就是指双心室起搏（BVP）。BVP比右心室起搏（RVP）更加符合生理性，也会在某种程度上纠正心脏失同步。但是BVP并不是生理性的，30%左右接受了BVP的患者疗效不佳（CRT无应答）。

健康心脏的电生理激动是最完美和最生理的。希浦系统起搏（HPSP）主要包括希氏束起搏（HBP）和左束支起搏（LBBP），是近年付诸临床实践的新兴技术，是最接近健康心脏电生理激动的起搏方式。

2018年《中国心衰诊断和治疗指南》推荐希氏束起搏可以作为双心室起搏以外的另外一种CRT方法来纠正心脏不同步。CRT这种新的进步给心衰患者带来了新的希望，HPSP在心衰患者中显示了良好的应用前景。

本文简要介绍需要心脏起搏治疗的三类心衰患者如何应用HPSP。

第一种类型：合并病态窦房结综合征且房室传导正常不依赖心室起搏的心衰患者

这种类型患者需要解决的关键问题是心房激动的节律和频率问题。AAI模式（心房起搏、心房感知，感知心房自身电活动后抑制起搏器脉冲的发放）的永久起搏就是最生理的解决方案。而HPSP可能对原本正常的传导系统造成损伤，因此不建议应用HPSP作为备份心室起搏。

第二种类型：合并房室传导异常需要心室起搏治疗的心衰患者

这种类型患者主要包括：①高度房室传导阻滞；②心房颤动伴缓慢心室率；③因心室率难以控制而进行房室结消融的房颤患者；④心脏介入手术或外科手术相关的房室传导阻滞；⑤长P-R间期导致的心衰；⑥心房静止且心房起搏失败；⑦植入起搏器后射血分数减低且依赖高比例心室起搏的心衰患者。

此类患者的共同点是均为需要心室起搏的患者。其中，一部分患者的自身基础QRS波可能正常，提示心室电激动是生理的、同步的；另一部分患者的自身基础QRS波增宽，提示存在心室电激动不同步。QRS波增宽原因可能为：①心室激动的逸搏点位于希氏束以下或②虽然心室激动的逸搏点位于希氏束以上或希氏束内，但存在逸搏点以下的传导阻滞。

对于此类心衰患者，生理性心室起搏目标是：①尽力维持正常QRS患者原有的心脏电激动同步性，尽力避免因RVP人为造成LBBB而引起心脏不同步加重心衰；②在解决心室率的同时，纠正或改善增宽QRS波患者的心脏电学失同步以期改善心衰。

理论上，HBP是能达到上述目标且是最符合生理性的起搏方式，因此推荐在这类患者中应用。对于HBP失败的患者，可以进行LBBP或者BVP。

第三种类型：合并希浦系统传导病变，尤其是完全左束支传导阻滞（LBBB）导致心脏收缩不同步需要CRT的心衰患者

此类患者是明确存在心脏失同步而需要CRT的患者。循证医学证据表明，心衰患者在药物优化治疗至少3个月后仍存在以下情况应该进行CRT，可以改善症状及降低病死率：①QRS≥130 ms，LBBB，LVEF≤35%的症状性心衰患者；②QRS≥150 ms，非LBBB，LVEF≤35%的症状性心衰患者。

理论上，HBP能几近完全地纠正患者的心脏电激动不同步，是最生理的CRT方法。已有小样本的临床研究提示，希氏束起搏纠正LBBB具有很高的成功率，并且在临床应用中取得了良好获益，其临床效果不劣于BVP。

因此，对于需要CRT的心衰伴LBBB的患者，可以选择HBP进行CRT。左束支起搏（LBBP）在纠正LBBB方面也极具价值。对于房室间期正常的LBBB心衰患者，成功的LBBP结合合理的AV间期程控设置，使LBBP与沿正常右束支下传的自身心脏激动融合，其心室电激动模式与纠正LBBB的HBP模式效果接近。对于QRS增宽的非LBBB患者，包括右束支传导阻滞（RBBB）和室内传导病变的患者，通过BVP进行CRT的获益不如LBBB患者。HPSP在心衰合并RBBB患者中的应用研究有限。与HBP纠正LBBB一样，可以将HBP用于纠正RBBB。

对于左心室导线植入失败或BVP术后无应答的心衰患者，可以尝试HPSP进行CRT，使这部分“山穷水尽疑无路”的患者看到“柳暗花明又一村”的新希望。与BVP进行CRT要应用三腔起搏器来实现不同，大部分HPSP进行CRT仅仅应用双腔起搏器即可完成，手术费用会大大降低，而且很有可能在部分患者中大大降低手术难度及减少手术并发症。因此，HPSP为医疗经费不足以实施BVP的患者，提供了新的希望，非常适合中国国情。

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