甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）是ICU内最常见的多重耐药菌之一，其所致的血流感染发病率及病死率极高、治疗难度极大。研究表明，MRSA血流感染病死率高居ICU常见革兰阳性多重耐药菌归因病死率之首及所有耐药性细菌病死率的第2位，且其耗费的医疗卫生资源逐年增加 。因此，充分认识MRSA血流感染及其治疗原则至关重要。

MRSA血流感染的发病机制

MRSA是ICU内常见的定植菌之一，重症患者机体免疫防御功能减弱，且常需接受各种有创操作并留置多种导管，上述因素均可造成屏障功能破坏，因此MRSA极易易位入血并随血液循环而播散至全身。

MRSA突破皮肤黏膜屏障入血是其发生血流感染最主要的机制之一，且MRSA可通过多种机制逃避机体固有免疫应答反应而在入侵部位局部扩散，并通过分泌外毒素溶解、破坏毛细血管内皮、肺泡膜等屏障进入血流造成全身播散。导管亦是MRSA血流感染重要的感染途径，穿刺时或置管后皮肤表面的MRSA可沿导管外壁侵入血管及皮下组织，亦可经血管导管与外界的接头处沿导管内壁进入血流。

入血的MRSA随血流循环而播散至全身，通过多种机制发生播散、迁徙，再次突破毛细血管内皮至组织器官，形成迁徙性感染灶。其过程由多种受体及细胞因子参与，如MRSA表面的纤连蛋白结合蛋白A/B、血管内皮细胞表面的整合素α5 及整合素β1 、血管性血友病因子结合蛋白及丛生因子A、内皮细胞解整合素等 。此外，MRSA可隐匿在中性粒细胞胞内逃避免疫应答，随中性粒细胞渗出血管至组织而形成迁徙性感染灶。

重视MRSA血流感染的来源及迁徙性感染灶

MRSA血流感染按照发病场所可分为社区获得性、健康护理院相关性及医院获得性血流感染；依据病原体来源是否与其他部位感染的病原体相关可分为原发性血流感染和继发性血流感染 ，按照血流感染复杂程度分为非复杂和复杂性血流感染 。不同类型的MRSA血流感染病情严重程度、临床特征、抗菌药物疗程和预后均有所不同，但均应首先关注血流感染的来源及其所形成的迁徙性感染灶。

1. 尽快明确感染原发病灶

研究表明，MRSA血流感染如不能尽快明确感染原发病灶，其病死率可高达39%~67%，因此尽快查找MRSA血流感染的来源具有重要的临床意义。首先，明确MRSA血流感染的来源有利于尽早清除原发病灶，如皮肤软组织或深部脏器出现脓肿应尽早引流、导管相关性血流感染应尽早移除或更换导管，不仅可以减少广谱抗菌药物的应用，还能够减轻脓毒症及感染性休克的严重程度、显著降低病死率。其次，不同来源所致的MRSA血流感染危险程度及病死率不同，下呼吸道、腹腔、中枢神经系统病灶、难以拔除的血管内导管为高危感染灶（病死率＞20%），骨关节、软组织等部位为中危感染灶（病死率10%~20%），尿路、耳鼻喉等部位为低危感染灶（病死率＜10%）。此外，抗菌药物在不同组织的穿透力不同，明确MRSA血流感染的来源有利于更加合理地选择抗菌药物。

2. 应高度重视迁徙性感染灶

MRSA分泌的Hla毒素可与内皮细胞解整合素金属蛋白酶10受体结合，特异性破坏血管内皮的生理屏障功能，因此与其他葡萄球菌相比，MRSA所致的血流感染更容易出现迁徙性感染灶。研究显示，ICU内约60%的MRSA血流感染患者可出现迁徙性感染灶，包括皮肤及深部软组织脓肿、肺炎、化脓性脑膜炎、骨髓炎及感染性心内膜炎等。MRSA血流感染来源和去路可以相互转化，大大增加了迁徙性感染灶诊断及治疗的难度，需引起高度重视。明确是否存在迁徙性感染灶及其感染灶部位对MRSA血流感染的治疗具有重要意义。一方面，隐匿存在的脓肿、化脓性关节炎及感染性心内膜炎等迁徙性感染灶需要及时发现并尽早引流或外科手术干预；另一方面，MRSA血流感染一旦出现迁徙性感染灶即为复杂性血流感染，需延长抗菌药物疗程，且治疗难度明显增加。

下期：MRSA血流感染的抗感染治疗

作者：大连医科大学附属一院重症医学科 万献尧  李笑男

本文转发自SIFIC 感染视界