作者: 中国医科大学附属盛京医院 潘雪

术前情况

基本情况：姓名：杨XX，性别：女，年龄：47岁。

主诉：下腹痛1个月余。

妇科检查：双侧附件区包块，左侧大小约4cm左右，右侧大小6cm左右，活动欠佳。右侧骶韧带结节增厚。

家族史:否认。

肿瘤标记物：CA125:711.6 U/ml ，HE4:358.6 pmol/L，ROMA-B:91.8，ROMA-A:94.5，CEA,CA199均正常范围。

彩超：双附件区囊实混合性肿物，左侧大小约2.9x3.4cm，右侧大小约5.6x4.5cm，CDFI均可检出较丰富血流信号，建议进一步除外卵巢cancer。
胃肠镜：未见明显异常。
PET-CT：1、盆腔内多发软组织密度肿块、结节，SUVmax=17.17，邻近网膜增厚，盆腔脂肪间隙密度增高，考虑恶性（卵巢癌？）可能大，需注意盆腔网膜转移；盆腔少许渗出、积液。2、腹膜后、左侧锁骨上及左侧颈部多发代谢增高肿大淋巴结，考虑淋巴结转移。

术前临床诊断:卵巢癌IVB期！

患者治疗选择

晚期（III、IV期）卵巢癌的初始治疗目标：R0 !!!

手术? or  新辅助化疗+手术？

卵巢癌手术切除范围

上腹部根治性手术：膈、肝、脾、胰等切除Optimal 80%。

盆腔超根治手术：改良后盆腔肿瘤清除术；部分直肠-乙状结肠切除；部分膀胱、输尿管切除；广泛肠管切除；Optimal 50%。

标准手术：全子宫/双附件/大网膜/阑尾+系统的腹主动脉旁淋巴结切除Optimal 30%。

治疗前评估

• 影响能否“R0”因素

• 上腹部病变

• 盆腔病变

• 患者的状态

• 手术团队

术中情况

2017-12-12：行卵巢癌肿瘤细胞减灭术+肠管切除术+肠管吻合术。

术中所见：淡血性腹水1000ml，盆腔粘连，右侧卵巢肿物5*5*4cm，与周围组织粘连，右侧盆壁腹膜，右侧骶骨韧带受侵，左侧卵巢肿物侵及膀胱浆膜层及乙状结肠浆肌层，形成包裹，病变范围最大直径7cm。

盆腹腔肉眼残留病灶：无,“R0”！！！  (颈部淋巴结未处理)。

术后病理

• 双附件高级别浆液性癌。

• 乙状结肠肠壁受累。

• 大网淋巴结、右盆腔、腹主动脉旁淋巴结转移癌（4/4,1/6,2/13）。

• 手术病理分期：卵巢高级浆液性癌IV期。

术后化疗

NCCN指南卵巢上皮癌一线静脉化疗方案（2018.V2）

1、顺铂腹腔/紫杉醇静脉化疗

2、紫杉醇+卡铂 3周疗

3、多西紫杉醇+卡铂 3周疗

4、紫杉醇周疗+卡铂 3周疗

5、低剂量紫杉醇+卡铂周疗

6、卡铂+多柔比星脂质体 4周疗

7、紫杉醇+卡铂+贝伐单抗

卡铂AUC ：5 ，紫杉醇：175 mg/m2 ，d1，q21；第四程后：PLT 61*10^9/L，遂更改方案为TP继续化疗

停疗日期：2018年6月1日

注：顺铂75 mg/m2  ，紫 你 杉醇135 mg/m2 ，d1，q21

肿瘤标记物变化

治疗选择

手术+化疗；新辅助化疗+手术+化疗

如何进一步治疗?

观察随访？

后续治疗？

晚期卵巢癌治疗现状

3年内复发，再治疗，多线化疗，且化疗有效期逐渐缩短

值得期待的Solo 1 结果，值得期待的奥拉帕利

• Study 19 and Solo 2：铂敏感复发2线维持治疗有效。

• Solo 1： BRCA突变铂敏感1线维持（2018.10）。

• 停疗日期：2018年6月1日。

• ESMO：2018年10月。

• 美国FDA2018年12月批准用于BRCA突变患者一线维持治疗。

化疗后维持治疗及随访

• 2018年7月行基因检测：BRCA1突变。

• 2018年7月23日起奥拉帕利（Olaparib）300mg Bid po（6.1停化疗，其后满7周）。

• 副反应：偶有恶心，乏力，无其余不适主诉。

服药期间化验血常规及肿瘤标记物如下：

肿瘤标记物与化疗结束时相比，呈继续下降趋势。

血常规除血小板计数略下降，余未见明显异常。

2019年1月29：日早患者因误多服奥拉帕利300mg

2019年1月31：化验血常规白细胞及中性粒细胞均达II度骨髓抑制（WBC2.8x10^9/L，NE1.2x10^9/L）予特尔津1针皮下注射

复查：血常规血小板降至84x10^9/L，再次予特比奥1针升板治疗

嘱患者奥拉帕利减量为早150mg晚300mg口服

2019-2-7：再次复查血常规恢复正常。

卵巢癌靶向治疗药物：PARP抑制剂--奥拉帕利

作用机制：

奥拉帕利（Olaparib）适应症

2014年12月欧盟EMA 获批

• 铂敏感复发的高级浆液性上皮性。

• 卵巢癌、输卵管癌、原发腹膜癌。

• 胚系BRCA突变。

• 含铂化疗后处于CR或PR。

• 单药维持治疗。

2017年8月美国FDA获批

• 维持治疗。

• 复发的上皮性卵巢癌、输卵管癌、原发腹膜癌。

• 含铂化疗后处于CR或PR。

• 单药治疗。

• 既往接受过≥3线化疗治疗的晚期卵巢癌。

• 具有可以致病胚系BRCA基因突变阳性。

• 奥拉帕利（Olaparib）适应症。

2018年8月22日奥拉帕利中国获批，中国卵巢癌靶向治疗之路正式开启

• 铂敏感复发上皮性卵巢癌、输卵管癌，或原发性腹膜癌。

• 含铂化疗后处于CR或PR。

• 无论BRCA突变与否。

2018年10月21日  ESMO公布

• PARP抑制剂在卵巢癌一线维持治疗的SOLO1研究结果。

2018年12月美国FDA获批

• BRCA突变晚期卵巢癌的一线维持治疗。

Olaparib对于新发初治卵巢癌效果如何？

2018年10月21日 ESMO发布SOLO 1奥拉帕利用于携带BRCA1/2突变的晚期卵巢癌含铂类化疗

初始治疗后的维持治疗

SOLO1结果显示

PFS：中位随访41个月，奥拉帕利组mPFS未达到，仍有半数患者未进展（安慰剂组mPFS13.8个月，疾病进展或死亡风险降低70%）。3年无进展或死亡的患者比例为60.4%，对照组为26.9%。

PARP抑制剂——铂敏感复发性卵巢癌维持治疗的推荐选择

奥拉帕利等3种PARP抑制剂获NCCN卵巢癌指南推荐，用于铂敏感复发性卵巢癌维持治疗。

Olaparib常见化疗副反应

奥拉帕利组最常见不良反应是胃肠道反应，疲劳和贫血。

PARPi维持治疗

“三阶梯”:手术,化疗,维持治疗。

疗效：一线维持，对于BRCAm新诊断晚期卵巢癌，显著延长PFS达近3年，为治疗卵巢癌带来无限可能。

安全性：停药和减量患者少，易于管理；不良反应多为轻中度，长期治疗安全性及耐受性良好。

病例特点

• 47岁发病，无家族史，BRCA1m。

• 双卵巢高级别浆液性癌IV期。

• 满意减瘤“R0”。

• 规范化疗，获得CR。

• 一线化疗达CR后PARPi维持治疗。

• 停化疗8个月无复发。

• 维持治疗期间不良反应轻微可耐受。

• 一次用药错误引起血小板短暂下降，很快恢复。

总结

• 规范治疗（正规满意减瘤手术+一线化疗）是卵巢癌患者长期生存的基础。

• 化疗期间注意细节管理，根据患者骨髓副反应及时调整化疗用量、更改化疗方案以增加患者化疗耐受性非常重要。

• 化疗后可选择适宜药物维持治疗。奥拉帕利副反应轻微，对于携带BRCA突变的卵巢癌新诊断患者，一线化疗后可考虑尽早使用奥拉帕利维持治疗。