一、基本病史资料

1、患者，男，54岁。

2、病史：患者2017.11月初无明显诱因发现左侧舌缘肿物，伴左舌麻木疼痛，曾于当地医院行对症治疗，自觉稍有好转，后于11-25在当地医院行左舌缘病变活检术，提示：鳞状细胞癌（未见原始病理报告）。患者于2017-11-29就诊于武汉大学口腔医院，当时查体：左侧舌缘中份可见直径约1.5cm溃疡型肿物，表面缝线存，突出于粘膜表面，不活动，触痛明显，左侧舌部麻木，舌活动尚可。胸片未见明显异常。12-1颌面部CT提示：左侧舌口底及舌前缘可见约2.6cm*0.8cm*1.3cm大小不规则软组织肿块，不均匀强化，双侧颈部及颌下淋巴结可见，考虑左舌肿瘤未侵及颌骨；左颊部软组织肿胀；甲状腺左侧叶占位。后于2017-12-4行左舌缘口底病变切除术+左颈淋巴清扫术+邻近瓣转移缺损修复术，术后病理提示：。（左侧舌缘）鳞状细胞癌（I-II级）。送检左颏下/颌下淋巴结（1/7）转移癌形成；左颈大块腺体组织呈慢性局灶性炎。免疫组化结果显示：cyclinD1（+）、P16（-）、P53(+)。术后分期考虑为pT1N1M0，术后近1月患者就诊于襄阳市中心医院，当时行颈部MRI提示左侧舌癌术后改变，双侧前颈部多发小淋巴结，甲状腺左侧叶占位，行穿刺活检提示：结节性甲状腺肿。于我院行PETCT提示未见明显肿瘤残存及转移。于12.28行一周期DCF方案化疗（多西他赛针100mg，d1；奈达铂针50mg，d1-2；氟尿嘧啶750mg，d1-4），于2018.1.16开始行瘤床及颈部三维适形放疗，处方剂量为（PTV-CTV/CTV1/CTV2=63Gy/60Gy/54Gy/30F），放疗后于2018.4.2复查头颈部MRI未见明显疾病进展迹象。后于4.4-4.7、4.24-4.27、5.15-18、6.6-6.9行四次DCF方案化疗，剂量基本同前。期间未行影像学复查. 至2018.7.24患者因“左侧舌后部、左耳内反复疼痛二十余天”再次入住襄阳市中心医院，7.27行喉镜提示：鼻咽部光滑，舌根左侧明显隆起，襞裂肿胀明显，梨状窝暴露差，声带运动正常。口腔MRI提示：左侧口底舌根部肿瘤性病变。给予奥施康定+卡马西平止痛后建议患者转上级医院治疗，现患者为寻求进一步治疗遂来我科，接诊医师以“左舌癌术后放化疗后局部进展”收入院。3、既往史：既往体健，否认高血压糖尿病心脏病病史、否认乙肝结核等传染病史、否认手术外伤输血史、否认食物药物过敏史、否认特殊家族遗传病史。4、查体：PS评分1分，神清，精神可，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，口腔检查：口腔清洁度好，左舌呈术后改变，皮瓣愈合良好，表面未见明显肿物及溃疡，舌腹口底暴露不佳，正中系带可见，局部未见明显肿物。颈软，心肺听诊无异常，腹软，无压痛反跳痛，双下肢不肿。5、辅检资料：武汉大学口腔医院住院病例1份； 武汉大学口腔医院病理报告（051587）：大体描述见舌表面见1.5*1.5cm菜花样增生，边界不清。（左侧舌缘）鳞状细胞癌（I-II级）。送检左颏下/颌下淋巴结（1/7）转移癌形成；左颈大块腺体组织呈慢性局灶性炎。免疫组化结果显示：cyclinD1（+）、P16（-）、P53(+). 2017.12我院PETCT提示：左舌鳞Ca术后，PET/CT检查所见：1.舌体左缘及左口底软组织紊乱，代谢条状增高，呈术后炎性改变，建议定期复查。2.甲状腺左侧叶增大伴稍低密度结节，代谢不均匀增高，考虑良性病变可能性大，建议结合超声。3.全身其余探测部位未见明显恶性肿瘤病变征象。4.双侧鼻咽部炎症；双侧上颌窦炎症。5.双肺内散在少许纤维灶；肝右叶囊肿；副脾。6.前列腺增生伴钙化灶；脊柱部分椎体退行性变。

3、既往癌痛治疗过程：奥施康定20mgq12h联合卡马西平QD。

二、癌痛规范化诊疗初期评估

 1、主诉：左舌癌术后放化疗后发现局部进展4天。

2、疼痛评估：口腔及咽喉部。呈灼痛和胀痛，持续性，间断短时间缓解。躯体痛，PS2分，NRS7分。

3、体格检查：PS评分2分，神清，精神可，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，口腔检查：口腔清洁度好，左舌呈术后改变，皮瓣愈合良好，表面未见明显肿物及溃疡，舌腹口底暴露不佳，正中系带可见，局部未见明显肿物。颈软，心肺听诊无异常，腹软，无压痛反跳痛，双下肢不肿。

4、诊断：1.左舌恶性肿瘤 术后（pT1N1M0，鳞癌)放化疗后局部进展。2.左侧叶结节性甲状腺肿。 

5、辅助检查：武汉大学口腔医院病理报告（051587）：大体描述见舌表面见1.5*1.5cm菜花样增生，边界不清。（左侧舌缘）鳞状细胞癌（I-II级）。送检左颏下/颌下淋巴结（1/7）转移癌形成；左颈大块腺体组织呈慢性局灶性炎。免疫组化结果显示：cyclinD1（+）、P16（-）、P53(+). 2017.12我院PETCT提示：左舌鳞Ca术后，PET/CT检查所见：1.舌体左缘及左口底软组织紊乱，代谢条状增高，呈术后炎性改变，建议定期复查。2.甲状腺左侧叶增大伴稍低密度结节，代谢不均匀增高，考虑良性病变可能性大，建议结合超声。3.全身其余探测部位未见明显恶性肿瘤病变征象。4.双侧鼻咽部炎症；双侧上颌窦炎症。5.双肺内散在少许纤维灶；肝右叶囊肿；副脾。6.前列腺增生伴钙化灶；脊柱部分椎体退行性变。

三、癌痛规范化治疗

治疗过程：7月31日，盐酸羟考酮缓释片20mgq12h,联合卡马西平200mg dq,疼痛评分NRS7分。8月1日,调整羟考酮缓释片为40mgq12h，卡马西平继用。疼痛评分NRS仍旧7分。8月2日，调整羟考酮缓释片80mgq12h,卡马西平继用，疼痛评分下降至2分，期间无爆发痛。8月3日，疼痛情况比较满意，无爆发痛。8月6日，NRS评分２分。8月9日，情况良好。8月12日，疼痛控制满意。

四、总结与讨论

1、病例小结：患者为舌癌综合治疗后进展，DFS时间较短，提示肿瘤恶性程度高，后续以无明确有效的抗肿瘤治疗手段，包括止痛治疗在内的姑息治疗是后续治疗的主要内容，患者目前的止疼治疗方案效果尚满意，无严重的不良反应。

 2、癌痛药物治疗方面讨论：对于晚期癌痛患者，羟考酮缓释片覆盖二三阶梯，使用较为方便，不良反应较轻，是比较合适的选择。对该患者来说，24小时快速滴定的原则，可以缩短患者忍受疼痛的时间，提高患者的生活质量，同时密切观察止疼药物的不良反应。