结核病目前仍然是严重威胁人类健康的重大传染病之一。2021全球结核病估算发病人数为1060万例，发现并报告的患者数为640万；我国估算结核病发病数为78万，占全球新发患者数的7.4%，为全球第三大结核病高负担国家。我国也是结核潜伏感染高负担国家。最新研究基于统计分析模型估算我国 5 岁及以上人群结核潜伏感染率为 18.1%。肺结核患者多因症就诊于综合医院呼吸科，超过一半的患者存在诊断延迟。

肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变。根据病生理过程及感染部位等肺结核分为原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、气管支气管结核、结核性胸膜炎（表1）。感染结核分枝杆菌是结核病发病的前提。结核分枝杆菌感染后发展成为活动性结核病的比例约5%~10%（图1）。

图1. 结核病分类

根据感染后是否发病及病灶是否活动，将结核病分为：结核分枝杆菌潜伏感染者、活动性结核、非活动性结核。

表1 肺结核的分类

肺结核患者可能无症状也可能出现不典型症状，尤其是在疾病早期。胸部影像学检查是辅助诊断肺结核的重要手段，医生应对相关征象提高警惕。肺结核胸片的特征性表现有粟粒结节三均匀分布[大小均匀、(上中下)分布均匀、密度均匀]、上肺为著的肺部阴影、肺部空洞伴卫星灶、肺部空洞/肿块/结节、肺部纤维条索和/或钙化灶、胸膜增厚钙化、单侧胸腔积液、肺部浸润性阴影等，如图2。

胸部CT较胸部X线片更敏感，可提供更详细的影像特征。胸部CT上肺结核的特征性表现如表2、图3。

表2.胸部CT上肺结核的特征表现

肺结核的病原体为结核分枝杆菌。结核分枝杆菌的形态为细长直或稍弯曲、两端圆钝的杆菌，长1μm～4μm，宽0.3μm～0.6μm。肺结核的诊断是以病原学检查为主，结合流行病学史、临床表现、胸部影像、相关的辅助检查及鉴别诊断等，进行综合分析做出诊断。以病原学、病理学结果作为确诊依据。

临床常用的免疫学检测方法有结核菌素皮肤试验（TST）、γ干扰素释放试验（IGRA）、重组结核分枝杆菌融合蛋白（ESAT6-CFP10，EC）皮肤试验等。

免疫学检测可以判断有无结核感染，但不能区分结核潜伏感染和活动性结核病，即使PPD试验呈强阳性或IGRA检测数值较高，也不具备诊断活动性结核病的价值，亦不能用于疗效观察，在肺结核治疗过程中监测IGRA有无转阴是不当且没必要的。

但免疫学检测可在常规诊断依据的基础上补充和辅助诊断。在免疫抑制宿主中，免疫学检测可能会出现假阴性，此时免疫学阴性不能作为除外肺结核的依据。

肺结核的病原检测方法包括抗酸染色、分枝杆菌培养、分子生物学方法等。抗酸染色阳性率较低，一般情况下每毫升痰标本中至少含有5000-10000条结核分枝杆菌才呈阳性结果，且不能区分结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌。分枝杆菌培养较痰涂片镜检的敏感性和特异性均高，阳性培养物可以进行菌种鉴定、药物敏感性试验等后续检测。

分子生物学方法与传统病原学诊断方法相比，可更快速获得检测结果，常用的有结核分枝杆菌环介导等温扩增检测（LAMP）、多色巢式实时荧光定量扩增检测（Xpert MTB/RIF）等。另外，二代测序技术的广泛使用，也有助于结核病的诊断。须注意的是，mNGS技术存在假阴性可能，分枝杆菌外壁厚、脂质成分高，存在核酸提取过程中难以破壁，致核酸未彻底释放的可能。

分子生物学方法并不能取代分枝杆菌培养，肺结核病原诊断上两者有互补的价值，另外分枝杆菌培养是药敏试验的基础。病原检测的标本可选择合格痰液、支气管肺泡灌洗液、活检组织等。

病理学诊断是确诊结核病的重要方法，尤其对于痰菌阴性肺结核及肺外结核的诊断。其特征性表现为干酪样坏死和上皮样肉芽肿。但需注意与其他肉芽肿性疾病相鉴别，如NTM病、真菌感染、结节病、肉芽肿性多血管炎等，对病理标本再行特殊染色及TB-PCR检测可有助于与上述疾病相鉴别。

结核潜伏感染人群是活动性结核病的潜在患者库。最新研究基于统计分析模型估算我国5岁及以上人群结核潜伏感染率为 18.1%。根据循证依据和WHO指南的界定，综合医院就诊患者中需要开展结核潜伏感染检测和预防性治疗的高危人群包括：HIV感染者及艾滋病患者、需使用肿瘤坏死因子 (TNF) 拮抗剂治疗者、长期血液透析者、拟行器官移植或骨髓移植者、矽肺患者、长期应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂者以及接受辅助生殖技术的女性等。

目前仍缺乏结核感染检测的金标准。当前，结核感染的检测方法主要是基于特异性细胞免疫反应的免疫学检测方法，包括TST、TBST和IGRA。对上述高危人群进行预防性抗结核治疗可降低活动性结核病发病率60%~90%。

WHO指南推荐的化学预防方案共5种，包括6个月或9个月的单药异烟肼（isoniazide，H）方案（6H、9H）、4个月单药利福平（rifapin, R）方案（4R）、3个月异烟肼和利福平联合用药方案（3HR）、1个月异烟肼和利福喷汀（rifapentine，P）联合用药方案（1HP，H 300mg qd、P 600mg qd）及3个月异烟肼和利福喷汀联合用药方案（3HP，H 900mg qd、P 900mg qd）。

与WHO指南推荐的3HP方案相比，在循证的基础上，我国指南中对3个月的异烟肼和利福喷汀联合用药进行了调整形成了新的3H2P2方案，即由每周一次调整为每周两次，每次药物最大剂量由900 mg调整为600 mg。考虑到临床证据尚不充分，我国指南没有推荐1HP方案。临床工作中，可以根据患者临床合并症、合并用药等情况选择合适的方案。

高危人群进行结核潜伏感染筛查及开展预防性治疗时，应首先排除活动性结核病。在预防性治疗过程中也应注意评估有无发生活动性结核病，以及是否存在药物不良反应。

对于不能排除肺结核的临床情况，经验性抗感染治疗时应注意避免使用具有抗结核分枝杆菌活性的药物，比如氟喹诺酮类。研究表明，氟喹诺酮类的使用可进一步延长肺结核诊断的延误时间，还可能降低肺结核的病原诊断阳性率，虽然短暂缓解了临床症状，但总体上耽误了肺结核的早期发现与恰当治疗。

肺结核是我国法定传染病，一经确诊应填报传染病报告卡，将患者转诊至结核病专科医院、结核病定点医院或结核病防治所进行治疗，以减少院内播散的风险，提高治疗完成率，从而提高治愈率。

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