脓毒症病理生理变化

内皮细胞损伤与微循环障碍。

脓毒症液体治疗基础

脓毒症引起血管阻力下降，须有更多液体填充才能保证正常的心排血量和外周血液灌注。脓毒症血管内皮损伤引起的毛细血管渗漏使血管内容量降低和外周血液灌注减少，需要进行充分的液体复苏。

脓毒症及脓毒症休克液体复苏

文献报道，休克1 h内得到正确诊治，存活率达80%以上；休克6 h后被诊治，生存率将降至30%。对尚未出现休克的脓毒症患者进行早期补液治疗，以及对脓毒症休克患者快速液体复苏，可提高脓毒症患者存活率。故早期复苏、充分复苏非常重要。

Sepsis3.0对早期复苏、液体治疗推荐意见

脓毒症及脓毒症休克液体复苏

与2012年指南相比，2016年指南不再提及在前几版指南中占据重要地位的早期目标指向性治疗（EGDT），但没有否定EGDT的理念，还是强调需要早期液体复苏。2016年指南进一步要求：完成初始液体复苏后，如果血流动力学仍不稳定，需要反复评估容量反应性来指导后期的复苏治疗，并根据近年的研究结果推荐使用动态指标进行评估。

SSC指南推荐，低血压或乳酸≥4 mmol/L给予30 ml/kg的晶体液进行目标复苏。然而，临床实际情况是液体超负荷常见，器官和组织水肿。过度的液体复苏带来一定的临床风险：①凝血功能障碍：常规正压液体复苏、血压恢复，患者血液过度稀释，出现稀释性低凝血症；②出血增加：闭锁的血管重新开放，血管收缩减少，血管中已形成的血栓脱落，导致再一次出血，形成恶性循环；③氧弥散降低：大量液体输入造成肺水肿、肺间质水肿，不利于氧弥散；④多器官功能衰竭：血液过度稀释，血色素降低，不利于氧的携带和运送，影响组织血供，引起各组织器官氧供减少，扰乱了机体本身的代偿机制和内环境稳定。

芬兰一项前瞻性、多中心观察性研究收集了2011年9月1日至2012年2月1日17个ICU患者的基本资料、肾脏替代治疗时间及肾脏替代治疗参数，评价肾脏替代治疗患者液体过负荷与90 d死亡率之间的关系，结果显示液体积聚量与病死率呈正相关。

不恰当的输注大量液体是危重病致残和致死的独立危险因子，在脓毒症的早期治疗中，为了优化器官灌注应及时进行液体冲击治疗，但不提倡持续液体正平衡，减少液体超负荷同样重要。

那么，在液体复苏阶段，是进行开放性液体复苏，还是限制性液体复苏？

可参考双向容量治疗原则。①早期：毛细血管渗漏，此时应尽早复苏、充分复苏、避免过量复苏。②后期：第三间隙水分大量回吸收，此时应及时脱水、充分脱水、避免过量复苏。

Cordemans的三次打击（three-hits）学说提到三期，分别是：①第一期，低灌注，发病6 h以内，给予早期EGDT；②第2期，再灌注，发病48~72 h，此时给予限制性液体治疗；③第3期，水肿，发病72 h后，采取晚期目标导向性液体清除，反向容量复苏（LGDFR）。

Vincent容量治疗四阶段，①复苏：保证血压和灌注；②优化：提高心排血量，达到最佳的氧利用；③稳定：提供器官支持，减少并发症发生；④降阶：液体负平衡。

循环支持中的问题

如何通过容量监测把握液体复苏的阶段性？是否血压、心率、尿量、神志状况正常，就足以认为循环支持已经达到终点？
需要临床医生准确判断容量状态或容量反应性，明确液体复苏的终点。
首先，可以通过一些指标进行容量状态的评估。 

其次，通过临床表现判断容量状态。 

容量负荷实验是一项简单实用评判液体反应性的方法，早期监测CVP容量治疗时，遵循2~5法则，即：每10 min测量1次CVP，①△CVP≤2 mmHg，继续快速补液；②△CVP 2～5 mmHg，暂停快速补液，等待10 min后再次评估；③△CVP≥5 mmHg，停止快速补液。

指南推荐：当血流动力学持续改善，决定是否继续输液时推荐进行容量负荷试验（BPS）。
补液试验：SSC指南建议30 min内输入500~1000 ml晶体液或300~500 ml胶体液，根据患者的反应性和耐受性判断，进而指导液体治疗。
被动抬腿试验（PLR）：该试验模拟了内源性快速补液。半卧位PLR前的基线体位为半卧位45°，将患者上身放平，被动抬高患者双下肢45°持续1 min，即半卧PLR。PLR阳性预示着液体治疗能够改善血流动力学情况。 

床旁快速超声判断患者下腔静脉直径变化率。一般如果＞2 cm，认为容量负荷过多。而呼吸机的设置、患者用力吸气、肺高度膨胀、心脏情况妨碍静脉回流、腹腔高压会导致假阴性或假阳性。

如何判断液体复苏是否成功