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2例难治性高血压患者的治疗之旅，解析高血压合并多种并发症的治疗策略

2024-09-03作者：医学论坛报秋宇资讯

病例作者

毛文星医生

南京市第一医院

南京市第一医院心血管内科主治医生，医学硕士。

擅长高血压，冠心病，心力衰竭，心肌病和心律失常等临床疾病的诊治；从事心血管疾病事业10余年，参与国家课题项目数项，参与发表SCI论文10余篇。

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点评专家

邓杰教授

江苏省中医院

江苏省中医院心内科主任中医师

2014年被授予“江苏省中医院名医”荣誉证书

2007年6月起至今连续担任南京市中医药学会心系疾病专业委员会副主任委员

2006年5月起至2020年5月连续担任江苏省中医药学会心系疾病专业委员会副主任委员

曾外派韩国圆光大学医疗院进行学术交流三个月

具备扎实的心血管内科疾病、老年疾病、常见代谢疾病及急诊综合抢救等方面中西医结合的综合专业技能。擅长运用中医药或中西药物相配合等综合措施治疗顽固性高血压及高血压各类并发症，心肌炎心肌病，冠心病心绞痛心肌梗死，支架置入或搭桥术后的病变，难治性心衰，各类心律失常（尤其是慢快综合征）以及中老年代谢综合征（肥胖、高血压、高血脂、糖尿病、痛风），心肺功能不全，以心脏为主的多脏器损害或衰竭等，取得较好疗效。擅长运用中药滋补膏方为中老年心血管病员、体弱多病者及亚健康人群祛病养生健体

负责开展的“床边（现场）盲法临时心脏起搏术”获1999年度江苏省中医院医疗成果二等奖，主持或参加多项省厅级中医科研课题，已发表专业学术论文十余篇

病例点评

病例一是一例难治性高血压病例，72岁的老年男性，有长达28年的高血压病史，除高血压外，患者还伴有高脂血症、双侧颈动脉硬化（颈动脉斑块形成）、腔隙性脑梗死、2型糖尿病以及慢性肾功能不全等多种疾病，这些并发症相互交织，使得治疗难度显著增加。在高血压的诊断和治疗中，我们通常根据患者的具体情况和并发症来制定个性化的治疗方案。在这个病例中，患者的诊断符合：

1、高血压病三期，很高危组（原诊断为3级不够恰当）；

2、高脂血症；

3、动脉粥样硬化，颈动脉硬化形成；

4、腔隙性腔梗死；

5、2型糖尿病；

6、慢性肾功能不全；

7、焦虑症。

另应补充冠心病心绞痛诊断（注：在病史中交代有冠脉CTA轻度冠脉狭窄，原检查时间未明述，此次住院未复查，是一个遗憾）。

在治疗过程中，医疗团队不仅要面对血压难以控制的直接挑战，还需综合考虑血脂、血糖异常对血管健康的持续影响，以及颈动脉硬化等对心脑血管事件的潜在威胁。同时，患者肾功能的不全状态进一步限制了药物选择，增加了治疗方案的复杂性和不确定性。此外，通过深入分析，团队还识别出患者可能存在的焦虑状态，这在一定程度上影响了患者的血压控制效果。针对这一复杂病例，医疗团队采取了细致的治疗策略。

患者高血压是以收缩压升高为主，原降压治疗已用三联降压治疗，包括CCB、ARB与β受体阻滞剂，血压控制不佳。

患者除合并糖尿病与高脂血症外。由高血压等引起（或高血压与糖尿病共同引起的）心、脑、肾损害都具备。

心脏方面，心电图的T波异常，以往的冠脉CT轻度狭窄病变。

脑方面，双颈动脉硬化斑块以及腔隙性脑梗。

肾脏方面，血尿素氮与肌酐的升高，伴尿微量白蛋白尿。

所以治疗上要考虑降压与靶器官保护的问题。其次要兼顾降糖，降脂等。

毛医生的降压治疗实际是运用了五联降压方案，包括CCB、ACEI、利尿剂、β受体阻滞剂以及α受体阻滞剂，从治疗效果看，疗效满意。但五联降压基本上属常规剂量联合，按照国内外指南看，是否可考虑某些药物的大剂量联合或选用兼具β与α₁双阻滞剂的剂型（第三代）β受体阻剂，以减少药物的品种或片数，提高依从性。现治疗效果满意，治疗后的舒张压偏低了，应考虑酌情调整药物，以避免过低血压引起不良反应或事件。另外，针对腔隙性脑梗与冠脉病变，建议使用氯吡格雷治疗。

关于培哚普利吲达帕胺的运用，是ACEI与利尿剂的单片复方制剂，尤其适用于老年高血压与收缩压高为主的高血压，ACEI又具有良好的心、肾保护作用，可以控制蛋白尿，这在本案例的降压中尿素氮与肌酐及微量白蛋白尿的改善皆与培哚普利吲达帕胺的疗效有直接关系。

在治疗过程中，还应注意患者的心理状态。患者表现出焦虑症状。因此，除了药物治疗外，还应给予患者心理疏导和必要的心理支持，帮助其缓解焦虑情绪，提高治疗依从性。

此外，生活方式的调整对于高血压患者同样重要。患者应被教育采取低盐低脂饮食，限制盐摄入，增加适当的体育活动，控制体重，戒烟限酒等，这些都有助于血压的控制和整体健康状况的改善。

总之，这个病例展示了一个复杂的难治性高血压患者治疗过程，涉及多方面的治疗和调整，仍需长期监测，以确保血压和其他心血管风险因素得到有效管理。

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