作者：丁雯瑾

病史简介

患者男性，22岁。

主诉：发现脂肪肝4年，体重快速增加两年。

现病史：患者4年前体检时发现脂肪肝，无腹痛腹胀等不适，未予重视，当时体重90~95 kg。

近两年患者自觉体重过快增长，遂于当地医院就诊。

（2023-05-22外院）：AST 58.18 U/L↑，ALT 137.09 U/L↑,肌酐 97.63 μmol/L，尿酸 595.83 μmol/L。总胆固醇 6.7 mmol/L，甘油三酯 4.41 mmol/L，葡萄糖 5.86 mmol/L。

（2023-06-10外院）腹部B超：重度脂肪肝，脾大，双肾小结石。糖化血红蛋白6.1%↑，总胆红素14.2 μmol/L，直接胆红素3.8 μmol/L↑，间接胆红素10.4 μmol/L，ALT168.5 U/L↑，AST 90.3 U/L↑，ALP 64 U/L,GGT 176.2 U/L，总胆固醇 8.03 mmol/L↑,甘油三酯 3.77 mmol/L↑，高密度脂蛋白 2.29 mmol/L↑，低密度脂蛋白 4.22 mmol/L↑，葡萄糖 6.7 mmol/L↑。

现为进一步诊治，拟“重度脂肪肝”收治入院。

追问病史患者身高170 cm，2年前曾通过运动节食等方式减重至65~70 kg左右，近两年体重再次明显升高，现至100~105 kg。

发病以来，患者精神可，胃纳可，大便正常，小便可见泡沫，体重近两年增加35 kg。

既往史：否认传染病史、过敏史及手术外伤史，按时按计划预防接种。系统回顾：否认呼吸系统、循环系统、泌尿系统、造血系统及内分泌系统、神经肌肉系统、肌肉骨骼系统等疾病。

婚姻及生育史:未婚未育。

家族史：父亲肥胖症，否认其他家族性疾病、遗传性疾病、家族精神性疾病。

入院治疗

入院完善相关检查(血常规、肝肾功能、DIC、心电图等)，监测患者血压，多次随机血压＞140/90 mmHg，考虑存在高血压状态。

患者 Fib-4 指数 0.42，结合肥胖（BMI 35.9）、腰围（114cm）、高甘油三脂血症（甘油三酯3.77 mmol/L↑）、高血压，符合代谢综合征诊断标准。

Fibroscan：CAP:368 db/m E:6.2Kpa，排除禁忌后行肝穿刺活检术，提示肝细胞轻度气球样变，大泡性脂肪变约为80%，小叶内点灶状坏死偶见；未见汇管区炎症和纤维化，界面清，未见界面炎，窦周轻度纤维化，诊断为脂肪性肝炎（S3A2F1)。

多学科讨论

住院期间行多学科（内分泌、营养科、康复科、药剂科等）病例讨论。

内分泌科医生根据患者葡萄糖耐量试验（OGTT）结果（见图1）认为：因患者胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）4.22，需要考虑血糖调节受损、糖耐量异常、胰岛素抵抗，建议二甲双胍 500 mg tid 口服；

图1 患者OGTT结果

营养科医生予患者及家属膳食指导，嘱优先改善饮食习惯及膳食烹调方式，并予简单食物定量指导，建议患者每日摄入1700kcal热量，减少目前每日蛋白质摄入；

康复科目前建议运动强度：心率控制在100-150次/分；运动方式：散步、慢跑等；运动频率：1周3~5次，每次保持30分钟以上，运动前后注意肌肉拉伸。

住院期间予双环醇片保肝降酶，依折麦布降脂、二甲双胍片改善胰岛素抵抗，后复查肝功能好转，予以出院。

出院诊断：1.MAFLD（脂肪性肝炎）；2.代谢综合征（糖耐量受损伴胰岛素抵抗、肥胖症、高脂血症、高血压病）；

跟着病例学

其实，临床上这样的脂肪肝病例并不少见，但由于临床症状不明显，容易被患者和接诊医生疏忽，且很少能因这类疾病而举行多学科讨论（MDT），着重强调代谢因素和量化具体的饮食、运动强度。故而，我们想通过这个病例引申“代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）合并糖尿病（DM）”的临床特点，提高基层医生对疾病的认识。

MAFLD是全球最常见的肝病之一，是一种与胰岛素抵抗（IR）相关的代谢应激性肝损伤。其发病机制复杂，目前较为接受的“多重打击”学说中认为肥胖、IR、2型糖尿病（T2DM）是疾病进展的高危因素。

MAFLD被认为是代谢综合征累及肝脏的表现，这类患者均存在肝脏脂肪变性及（或）肝细胞炎症、高脂血症、体重超重、血糖调节能力受损。

有学者认为肝脂肪沉积可作为IR重要的预测指标之一，而IR同时也是DM的主要驱动因素。无论是1型糖尿病（T1DM）还是T2DM，当合并MAFLD时，患者肝病、心血管疾病和糖尿病并发症发病率均显著增加。受到IR影响，糖尿病进展的过程中会降低胰岛素对肝糖输出的抑制功能，提升游离脂肪酸通量，促进甘油三酯出现，反过来诱发甚至加重MAFLD。

临床曾指出，MAFLD肝脏脂肪含量与糖尿病肾病的严重程度存在一定关联，且会增加糖尿病视网膜病变和周围神经病变的发病率。MAFLD和DM共同的发病因素包括但不局限于IR、脂代谢异常、炎症反应、肝细胞因子表达异常和肠菌紊乱等。因此，这两大疾病存在“你中有我，我中有你”的密切相关性，也正因此，近几年国际学术界提出对非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）更名，以强调代谢功能障碍是疾病发生发展的重要因素。

我们这个病例中的患者以“脂肪肝”收治入院，有肝功能异常和肥胖的表现。经过入院评估，我们发现脂肪肝仅是其疾病的“冰山一角”，数次血糖和糖化血红蛋白的结果虽不能达到糖尿病标准，但已经存在胰岛素抵抗，在联合内分泌科行OGTT后，认为患者确实存在血糖调节受损和糖耐量异常，属于糖尿病前期表现，故予以二甲双胍诊治。此外，患者年龄较轻，仅22岁，既往否认高血压病史，但入院期间多次随机血压偏高，排除继发性原因后，可以认为存在高血压病，这也是代谢综合征的表现之一。