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概念
神经外科中枢神经系统感染指的是继发于神经外科疾病或需神经外科处理的颅内、椎管内感染，包括硬膜外脓肿、硬膜下积脓、脑膜炎、脑室炎、脑脓肿、植入物相关的感染，其中细菌为主要病原体，常见的菌群有：不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、头状葡萄球菌、溶血葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌。
鼻窦炎、中耳炎、牙周炎也可引起继发性颅内脑脓肿。神经外科中枢神经系统感染诊断困难，脑脊液培养阳性率不高（低于40%），昏迷、发热、颈项强直等表现并不特异。目前能透过血脑屏障的抗菌药物不多，针对此类疾病，救治手段欠佳。
症状和体征
临床症状有：1.发热，多呈现出持续高热；2.颅内高压症状如恶心、呕吐；3.意识障碍或意识程度改变；4.局部神经功能损伤如癫痫、垂体功能障碍、电解质紊乱。
体征包括：颈项强直、克氏征和布氏征阳性。分流手术后可出现腹痛、压痛、反跳痛，可出现隧道皮肤红肿热痛。
辅助检查
影像学检查中，CT可能不特异，推荐增强检查和MR检查。中枢感染患者，血常规检查中，白细胞一般上升，但也可出现下降，中性粒细胞比超过0.8；脑脊液检查中，压力上限一般为200 mmH20，白细胞计数＞1000/mm3，多核细胞比例＞0.7；脑脊液葡萄糖/外周葡萄糖＜0.4（正常脑脊液血糖为2.5~4.5，为血清葡萄糖的2/3）。
脑脊液送检三管法
值得注意的是，为了避免皮肤菌群对脑脊液标本的污染，脑脊液标本采集可采用3管法，第一管做生化检查，第二管或第三管做脑脊液常规、微生物培养（2 ml脑脊液，如怀疑真菌或结核，需要5~10 ml），建议培养2~3次，每次培养≥10天。
诊断
中枢神经系统感染的诊断包括病原学诊断和临床诊断，符合以下1~5项者为病原学确诊标准，符合以下1~4项者为临床诊断标准。
诊断标准
（1）临床表现：①意识及精神状态改变；②颅内压增高症状；③脑膜刺激征。④伴发症状：癫痫、低钠血症等。脑室腹腔分流的患者可有腹部的压痛、反跳痛等急性腹膜炎症状。⑤全身感染症状：体温超过38℃或低于36℃、白细胞增多、心率和呼吸加快等全身炎症反应的症状和体征。
（2）临床影像学：脑膜炎的头颅CT或MRI不具有特异性，常提示脑弥漫性水肿、硬膜增厚强化；脑室炎可显示脑室系统扩张，或脑室内有液平面；典型脑脓肿的CT和MRI增强可显示脑内出现典型的环形强化。
（3）血液检查：血常规白细胞高于10×109/L，中性粒细胞比例超过80%。
（4）腰椎穿刺及脑脊液一般性状检验：腰椎穿刺：压力＞200 mmH2O；脑脊液：急性期多浑浊、黄色或者典型的脓性。脑脊液白细胞数及比例：白细胞总数＞100×106/L，中性粒细胞比例＞0.7。脑脊液生化：脑脊液中葡萄糖含量降低<2.2 mmol/L，脑脊液葡萄糖含量/血清葡萄糖含量<0.4。
（5）脑脊液、手术切口分泌物、手术标本细菌学检查阳性。培养阳性是诊断的金标准，但需要除外标本污染，培养阴性无法排除。
分级
神经外科中枢神经系统感染可依照下列标准分为轻度、中度、重度。
轻度：体温＞38℃、头痛、意识清楚、格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）13-15分或无明显的意识变化、颈项强直、脑脊液混浊、脑脊液白细胞计数为（50~500）×106/L。
中度：体温＞39℃、意识障碍、GCS评分9-12分或较前下降2分、明显颈项强直、脑脊液混浊、脑脊液白细胞计数为（500~1000）×106/L，伴全身炎性反应。
重度：体温＞39℃或＜36℃，昏迷、GCS≤8分或较前下降2分及有明显的颈项强直；脑脊液为脓性、白细胞计数＞1000×106/L及脑脊液葡萄糖＜1 mmol/l；头颅CT或MRI显示脑室积脓和（或）分隔。
治疗原则
治疗上，总的原则是：尽快留取标本，尽快抗感染治疗，且抗菌药物要使用最大剂量甚至是超说明书剂量；抗菌药物首选能够透过血脑屏障的杀菌剂如头孢曲松、头孢噻肟、美罗培南、万古霉素。抗感染48~72小时后，如果效果欠佳，需要二次评估，可考虑：增加剂量、调换药物、联合用药、鞘内注射。抗感染治疗一定要足疗程。
疗程
疗程上，对轻、中度感染患者，革兰阴性杆菌建议治疗21 d，对金黄色葡萄球菌建议治疗10~14 d。对重度感染患者，推荐长程治疗，治疗时程为4~8周，符合临床治愈标准后继续应用抗菌药治疗10~14 d，以防止复发。
药物选择
脑室炎和脑膜炎经验性用药上，可选用万古霉素联合抗假单胞菌药物如头孢吡肟、头孢他啶、美罗培南。如果患者对β内酰胺过敏，可考虑使用氨曲南、环丙沙星替代来抗阴性菌。万古霉素的谷浓度应当维持在15~20 μg/ml。一旦病原菌明确，建议针对性治疗。当静脉用药48~72 h效果不明显，而颅内感染非常严重时可以考虑脑室内或鞘内注射抗菌药，鞘内注射后夹闭引流管15~120 min。具体用药可参见下表。
治愈标准
排除身体其他部位感染后，1~2周内下列指标连续3次正常为临床治愈：
临床治愈标准
1.体温正常。
2.临床感染体征消失。
3.脑脊液生化显示糖含量正常，脑脊液葡萄糖含量/血清葡萄糖含量≥0.66。
4.脑脊液常规白细胞数量符合正常标准。
5.脑脊液细菌培养阴性。
6.血液白细胞和中性粒细胞正常。
来源：慢慢学重症
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