浙江大学医学院附属第二医院

王伟林教授

近年来，我国肝癌发病率和死亡率居高不下。据分析，我国肝癌长期生存率有待提高主要与肝癌早期诊断率低、肝癌专科化和规范诊治亟需进一步加强以及肝癌切除术后复发率高有关。其中，肝癌早筛意义重大，其关键环节包括体检概念的全国推广、肝炎患者就诊时的健康教育、其他临床科室对于肝癌和肝病的重视和合作。

值得注意的是，肝癌病情复杂，需要多学科通力合作，采取多学科诊疗（MDT）模式，以实现肝癌患者的个体化治疗。肝癌的MDT诊疗模式应该由肝胆外科领导，介入科、肿瘤内科、放疗、消化内科、影像科以及病理科等多学科相互协作，从而实现肝癌的综合治疗。

严盛教授还分享了一例肝肉瘤样癌的MDT诊疗案例。该案例凝聚了浙江大学医学院附属第二医院MDT诊疗团队中肝胆外科、肿瘤内科、放疗、消化内科、影像科以及病理科等多学科专家的心血。这一典型病例充分体现出MDT诊疗模式能够避免单科诊疗的局限性，为患者提供一站式全套医疗服务。

立足“健康中国战略”，《原发性肝癌诊疗规范（2019版）》（以下简称《规范》）的及时更新，有力推动了肝癌规范化诊疗的发展进程。《规范》充分展示了中国肝癌诊治的最新观点，包括建立中国特色的肝癌分期方案、肝癌外科治疗理念更新、重视TACE综合治疗，以及推荐系统治疗用于Ⅱb-Ⅲb期肝癌患者等亮点内容。

《原发性肝癌诊疗规范（2019版）》（以下简称《规范》）的更新，极大推动了肝癌规范化诊疗的发展进程。依托国家基本卫生公共服务项目，我国建立了国家级和高发现场肝癌筛查体系，迄今已筛查肝癌高危人群105.5万人次。早诊标志物研究快速发展，液体活检等新型手段显示出重要价值。具有中国特色的肝癌分期方案（CNLC）的建立，为正确评估预后和合理选择符合中国特色的治疗方案奠定基础。

《规范》充分展示了中国肝癌诊治的最新观点。肝癌外科治疗理念有诸多更新，并高度强调多学科综合治疗，重视局部联合局部和局部联合全身治疗。系统治疗被推荐用于ΙΙb-ΙΙΙb期，在用药规范方面更为细化。索拉非尼位居一线系统治疗药物首位，适用人群广泛，瑞戈非尼是目前唯一推荐的二线标准治疗药物。

最新发表的2020版《肝癌靶向治疗专家共识》进一步促进了肝癌靶向治疗规范化。共识推荐，一线系统治疗进展后换用多靶点TKI瑞戈非尼，可显著延长全程生存获益。REFINE真实世界研究报告，瑞戈非尼二线治疗不可切除肝癌的中位OS长达14.8个月。与此同时，瑞戈非尼在多学科综合治疗中也体现出明显优势，瑞戈非尼联合肝动脉插管化疗（TACE）或免疫药物均可协同增效。

多学科多手段联合是未来肝癌治疗的发展趋势，同时，积极合理开展 MDT，在规范化基础上制订精准化、微创化、个体化的临床诊疗方案，有助于提高患者生活质量，改善患者总体生存。

索拉非尼作为肝癌一线治疗中的首位经典药物，在多学科综合治疗中获益明显。已有多项研究证实，对于中期肝癌，TACE联合索拉非尼显著延缓疾病进展；对于伴微血管侵犯的肝癌，索拉非尼显著降低术后复发风险；对于伴门静脉癌栓的肝癌，索拉非尼联合肝动脉灌注化疗显著延长生存时间。

瑞戈非尼是《规范》目前唯一推荐的肝癌二线标准治疗药物。真实世界研究证实，肝癌一线进展后换用瑞戈非尼治疗，可显著延长全程生存获益。并且瑞戈非尼在多学科综合治疗中优势明显，其联合TACE治疗临床获益明显，与免疫治疗亦可发挥协同增效的作用。

展望未来，多学科多手段联合仍是未来肝癌治疗的发展趋势，包括进一步探索手术或TACE联合靶向或免疫药物治疗，以及靶向药物之间、靶向药物与免疫药物的联合等综合治疗模式。

近年来MDT诊疗模式备受推崇，其优势在于避免单学科诊疗的局限性，可为患者提供一站式全套医疗服务，同时促进学科间交流，并且有助于建立在多学科专家共识基础上的诊疗原则和临床实践指南。

浙江大学医学院附属第二医院的肝癌MDT诊疗团队在肝癌患者的MDT个性化诊治方面积累了大量经验。我院的肝癌MDT诊疗团队由肿瘤外科、介入科、肿瘤内科、放疗科、消化内科、影像科以及病理科等多学科的“精兵强将”构成。目前，MDT诊疗团队每周都会进行一次 MDT 病例讨论，并由专门的 MDT 协调人员对患者进行追踪，确保MDT综合治疗的顺利进行。通过高效专业的MDT诊疗模式，肝癌患者可以在规范化治疗的基础上进一步实现个体化治疗，在以临床循证依据为基础的临床治疗决策中更好地受益。

《原发性肝癌早诊早治专家共识》（以下简称《共识》）是由中国肝癌防治联盟、中华医学会肿瘤学分会肿瘤早诊早治学组共同组织制定的，主要包括筛查检测、早期诊断、临床分期、早期治疗、早期复发的预测预防和复发的诊断及治疗六大部分。

当前推荐的筛查监测手段是AFP结合超声，监测人群是肝硬化患者及具有伴高危因素患者，监测间隔为6个月，监测期间根据是否发现结节参照《规范》诊断处理流程处置。

早期诊断包括早诊分子标志物、影像学、液体活检与肝癌早期诊断、测序技术与肝癌早期诊断4个方面。常用的肝癌分子标志物包括AFP、DCP、GP73等， 其中GP73对小肝癌诊断的敏感性在70%以上。影像学手段包括超声（第二代全氟丁烷微球超声造影）、CT和MRI增强（肝细胞特异性对比剂）。液体活检手段主要有基于血中7个miRNA的肝癌诊断试剂盒和基于血浆cfDNA中5hmC标志物。测序技术在肝癌也有初步应用，基于多组学可进行肝癌分子分型及指导精准个体化治疗。

肝癌临床分期目前主要有《规范》提出的CNLC分期和国际通行的巴塞罗那（BCLC）肝癌分期，二者对早期肝癌定义不同。肝癌早期治疗主要包括根治性手术切除、根治性局部治疗（射频消融、无水乙醇注射、新的消融技术）、肝脏移植等。

肝癌的早期复发的预测预防方面，当前研究显示， EpCAM阳性的循环肿瘤细胞（CTC）可预测肝癌术后复发。TACE对于多发肿瘤、单发大于5cm、微血管浸润（MVI）阳性的病例有效可有效预防复发，此外，槐耳颗粒、干扰素a等也有一定的作用。

在复发的诊断及治疗方面，当前建议的随访间隔是2-3个月，随访内容是血液学及影像（彩超，6个月MRI或CT），主要治疗手段包括再次手术切除、局部消融、TACE、放疗或系统治疗（新辅助）等。

通过阻断EGFR，肝癌二线标准治疗药物瑞戈非尼在打破晚期肝癌患者的耐药困境方面前景十足，而这一点也被相关临床研究初步证实，也为后期更大样本的临床研究奠定良好的基础。我相信，未来随着深度阻断Cross Talk这一理念的深入普及和应用，更多的中晚期肝癌将从中受益。”

肝癌的诊疗必须坚持以患者为中心的诊疗理念，治疗观念需要从最早的外科手术阶段进入到质量管理控制体系下的全程规范化综合治疗阶段。中国特色的肝癌防治道路需要临床医生结合自身优势、群策群力、多学科共同努力。未来，希望肝癌领域专家敢于创新、勇于突破，积极地参与到肝癌单病种质量管理提升项目中来。基于中国肝癌的发病特点、治疗现状以及医保政策环境，探索出符合中国肝癌诊疗的质量管理控制模式，并通过质量管理提升项目进行大力推广，惠及更多患者。相信通过推进肝癌病种质量管理提升项目，高质量的肝癌质量管理体系将逐步建立。（本文由王伟林教授审校）