高钾血症高危心衰患者主要包括：年龄≥65岁、估算肾小球滤过率（eGFR）＜45 ml/min/1.73 m²、慢性肾脏病3~5期（eGFR＜60 ml/ min/1.73 m²）合并糖尿病或NYHA心功能分级Ⅲ~Ⅳ级或正在使用RASi、既往发生≥2次中度高钾血症或≥1次重度高钾血症的患者。

肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）等是心衰治疗的基石药物，但也可诱发高钾血症。

高危人群应低钾饮食，加强血钾监测。新型钾离子结合剂有助于RASi/ARNI和MRA的规范应用。为避免引起严重的消化道副作用，不建议中期或长期使用聚苯乙烯磺酸钠（SPS）/聚苯乙烯磺酸钙（CPS）。

共识指出，应根据血钾水平在合理范围内对心衰治疗药物进行调整，但尽量避免因高钾血症而减量或停用RASi/ARNI/MRA。

降钾治疗对于规范心衰用药管理十分关键，对合并高钾血症的患者规范使用心衰治疗药物的同时，应及时启动和维持降钾治疗。

目前国内血钾正常值范围3.5～5.5 mmol/L。2020年发布的《中国心力衰竭患者离子管理专家共识》关于高钾血症的诊断标准为血钾＞5.5 mmol/L，要排除因假性高钾血症，尽快明确高钾血症的病因。同样是2020年发布的《中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识》指出，近年国外指南多将血钾高于5.0 mmol/L定义为高钾血症。2021发布的《中国心力衰竭患者高钾血症管理专家共识》在诊断部分，指出心力衰竭患者的血清钾浓度>5.0 mmol/L则可诊断高钾血症，但需除外血液采样、送检等操作不当引起溶血所致的假性高钾血症。

（1）建议RASi/ARNI从小剂量启用，逐渐上调剂量，启动和滴定期间监测血钾和肾功能的频率为1次/1~2周，达到最大滴定剂量1~2周后复查，之后1次/月，至稳定后1次/3~6个月。

（2）建议血钾＞5.0 mmol/L时启动降钾治疗并维持RASi/ARNI使用，在血钾>6.5 mmol/L或出现高钾血症相关危急情况时，可暂时停用RASi/ARNI。

（3）建议将永久停用RASi/ARNI作为心衰合并高钾血症治疗的最后策略。

表1 RASi/ARNI的用药管理策略

（1）启动MRA治疗前应进行血钾监测，血钾≤5.0 mmol/L可启动MRA治疗。如血钾＞5.0 mmol/L，应启动降钾治疗，待血钾≤5.0 mmol/L时再启动MRA治疗。

轻度高钾血症患者接受降钾治疗后如需上调MRA剂量，需在1个月后复查血钾水平。中度高钾血症患者接受降钾治疗后，MRA可维持当前剂量但需在1~3个月内复查血钾水平。

对于重度高钾血症患者，应寻找并处理相关诱因，停用MRA 3~5 d，给予联合降钾治疗，待血钾恢复至≤5.0 mmol/L后以低剂量重启MRA治疗，并在1个月后复查血钾水平。

（2）在低剂量MRA治疗下，如血钾水平再次升高，且无其他原因导致血钾≥6.0 mmol/L或eGFR＜20 ml/min/1.73m²，建议停止使用MRA。

（3）血肌酐＞221 μmol/L或eGFR＜30 ml/min/1.73m²时，禁用MRA。

表2 基于eGFR的MRA用药管理策略

表3 基于血钾水平的MRA用药管理策略

高钾血症急性发作通常需要给予急诊处理以避免发生恶性心律失常等严重并发症，包括以下处理策略：

（1）稳定心肌细胞膜电位：静脉使用钙剂可作为高钾血症的急诊一线处理。推荐10%葡萄糖酸钙10 ml稀释后缓慢静脉推注，作用时间可持续约60 min；可重复给药一次。对于留置中心静脉导管的患者，亦可选择10%氯化钙5~10 ml经中心静脉给药，可避免外周静脉给药导致的静脉炎及局部组织坏死等并发症。对于接受洋地黄类制剂的心力衰竭患者，可用10%葡萄糖酸钙10 ml 加入5%葡萄糖溶液100 ml缓慢静脉滴注，以避免高钙血症及继发的心脏损伤。钙剂的给药过程需在心电监护下完成。

（2）促进细胞外的钾离子向细胞内转运：胰岛素+葡萄糖或者碳酸氢钠是常用的治疗方案。

• 胰岛素+葡萄糖：胰岛素可增强骨骼肌细胞膜上Na⁺-K⁺-ATP酶的活性，促进钾离子向细胞内转运，故针对高钾血症治疗可使用“胰岛素+葡萄糖”方案。因心力衰竭患者有更为严格的液体控制需求，对合并高钾血症的心力衰竭患者，通常一次性给予胰岛素10 U，随后立即给予50%葡萄糖溶液50 ml静脉推注。

• 碳酸氢钠：碳酸氢钠可中和细胞外液H+，间接促进细胞外的钾离子向细胞内转移。通常予碳酸氢钠150~250 ml 缓慢静脉滴注，效果可持续约2 h。因过多的Na+可增加心脏的容量负荷，加重心力衰竭症状，故仅推荐用于液体负荷控制达标且合并严重代谢性酸中毒的心力衰竭患者。

（3）促进钾离子排出体外：主要包括排钾利尿剂、阳离子交换树脂、新型钾离子结合剂和血液净化治疗。

• 排钾利尿剂：主要包括袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米等）和噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）。袢利尿剂的排钾效果强于噻嗪类利尿剂。对于袢利尿剂，静脉给药的效果优于口服。

• 阳离子交换树脂：主要包括聚苯乙烯磺酸钠（SPS）、聚苯乙烯磺酸钙（CPS），仅有短期疗效和安全性的临床研究数据，缺少长期用药的证据支持。

• 新型钾离子结合剂包括环硅酸锆钠（SZC），急性高钾血症时用法：推荐起始剂量10 g，3次/d，口服给药，用药最长不超过48 h。SZC不良反应少，主要是腹泻。

（4）血液净化治疗：血液透析是清除体内钾离子最高效的方法。血液透析适用于血钾持续>6 mmol/L或心电图存在异常，且药物治疗效果差的患者，尤其适用于同时合并水负荷过重的心力衰竭患者。

（1）使用β受体阻滞剂、保钾利尿剂前和用地高辛的过程中应定期监测血钾水平。

（2）发生高钾血症时，停止使用地高辛，必要时使用地高辛特异性抗体（Fab）进行治疗。如高钾血症危及生命，应以静脉降钾治疗为基础，联用口服降钾药物如环硅酸锆钠（SZC），待高钾血症被纠正后，经评估后再重新启动地高辛治疗。

对于血钾＞5.0 mmol/L的患者，以及血钾虽然降至正常范围但导致高钾的因素无法纠正的患者（慢性高钾血症患者），应适当限制高钾食物的摄入，禁用含钾的“低钠盐”及其他调味品，限制橘、橙、土豆、西红柿等高钾果蔬的摄入。含钾高的蔬菜在烹饪前应充分浸泡或焯水以去除钾离子。

但是食物中普遍含钾，严格低钾饮食执行难度大，依从性差。且可能导致膳食纤维和多种营养素摄入不足。不建议过分严格地执行低钾饮食，而是应该长期口服降钾药物维持血钾稳定。

（1）随访监测

由于高钾血症的临床症状和心电图表现均缺乏特异性，且患者常无症状，因此所有慢性心衰患者均应定期监测血钾水平；RASi/ARNI及MRA启动和滴定期间应以1次/1~2周的频率监测血钾和肾功能，达到最大滴定剂量1~2周后复查，之后监测频率1次/月，至稳定后1次/3~6月；使用袢利尿剂以及肾功能不全的患者应更密切地监测血钾和肾功能，建议1次/1~2月。

（2）预防高钾血症

适当限制高钾食物摄入，不建议严格控钾饮食。避免使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）、琥珀胆碱、环孢素、肝素和可致血钾水平升高的中药制剂。此外，使用钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）并不能预防心衰患者发生高钾血症。

高危患者：对正在服用RAASi或需要调整RAASi剂量的患者以及有其他高钾血症诱因（如服用中药）的患者，推荐尽早使用新型口服钾离子结合剂（如SZC）等药物进行早期预防。

作者：小熊

本文转自好医术心学社