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作者：西安交大二附院 金鑫 王志东 黎跃华
胆囊结石是常见的胆囊良性疾病之一，随着生活条件的改善和体检的普及等发病率逐年增高，且发病率随年龄增长而升高，女性发病率明显高于男性。
胆囊结石的具体病因仍然不清楚。目前我国胆囊结石主要的发病危险因素包括：油腻饮食、肥胖、脂肪肝、糖尿病、高血压、高脂血症、缺乏运动、不吃早餐和胆囊结石家族史、有胃切除手术史等。
选
择
是切除胆囊还是要保留胆囊？
胆囊结石患者常见的症状是反复发作的右上腹不适，其发作常与油腻饮食、高蛋白饮食、饱餐相关。而出现胆绞痛时则可表现为右上腹或上腹部持续疼痛伴阵发性加剧，可向右肩背部放射，可伴有胆源性消化不良的表现，如嗳气、饭后饱胀、腹胀、恶心等。有少数胆囊结石无症状，在查体时发现。
胆囊结石还可以诱发急性胰腺炎引起剧烈腹痛，继发胆总管结石引起黄疸、发热、腹痛等，需要急诊住院治疗。长期的结石刺激，还可以诱发胆囊癌等恶性肿瘤而让病情变得复杂。
那么，胆囊究竟有何功能？简而言之，胆囊的主要功能就是贮存和浓缩由肝脏分泌的胆汁，在进食的时候，作为消化液参与到消化食物的作用。主要是消化食物中的脂肪类成分。这就不难理解，患胆囊疾病时，机体对脂类饮食消化减弱，医生通常会建议低脂肪饮食，避免油腻饮食。
当发现有胆囊结石，该怎么办呢？是切除胆囊还是要保留胆囊？
一、对于无症状胆囊结石、暂不接受手术的患者，建议定期密切随访，定期复查。如出现临床症状、相关并发症、癌变高危因素时，要及时实施微创胆囊切除术或者自愿选择微创“保胆取石”，去除隐患。
二、对于有以下情况者，推荐行微创胆囊切除手术：
1、胆囊结石症状发展明显影响工作和生活；
2、结石数量多及结石直径≥2-3cm；
3、具有胆囊癌危险因素，如胆囊萎缩、充满型结石、瓷化胆囊、胆囊壁增厚（≥5 mm）、胆囊肿瘤性息肉等；
4、伴有胆囊息肉≥1cm；
5、合并先天性胰胆管汇合异常、原发性硬化性胆管炎、肥胖与糖尿病等；
6、胆囊结石合并胆囊畸形等。
三、对于有症状和/或并发症的胆囊结石（如继发性胆总管结石、胆管炎、胆源性胰腺炎、Mirizzi综合征甚至胆囊癌等），不仅局限于胆囊手术，还需要根据患者情况积极治疗胆总管结石等继发病变。
图1 微创胆囊切除示意图
需要注意的是，胆囊切除后尽管存在一定的近期和远期并发症而影响病人的生活质量，但是微创包括开腹胆囊切除手术仍然是目前彻底治愈胆囊结石主流手术方法。
我国外科学的先驱裘法祖院士十余年前曾经指出，对于胆囊结石的手术方式，重视胆囊的功能，发挥胆囊的作用，保护胆囊的存在。这些观点对于保留胆囊功能的手术方式也指明了方向。近年来随着生活质量的提高、外科技术的进步和理念的改变、麻醉的安全性和舒适度的不断改善，微创“保胆取石”手术的应用逐渐增多。
保胆取石手术
图2 微创保胆取石示意图
保胆取石手术是指在胆道镜的直视下取出胆囊结石后，缝合胆囊小切口，以消除胆囊结石引起的临床症状的手术方式。该手术既保留了胆囊及其功能，又能取净结石，可有效避免胆囊切除给人体带来生活质量下降等一系列问题，也避免了胆囊切除术的并发症，比如近期的胆管损伤、胆总管结石等，远期的胆道功能异常甚至结肠癌变的风险增加等。
在具备适应证的情况下，该术式可以取出结石保留胆囊功能、创伤更小，符合损伤控制和器官功能保护的新外科理念。因此，作为胆囊功能手术的有益补充，微创“保胆取石”的手术应用逐渐增多，该手术指征也在临床实践中有逐渐放宽的趋势。
目前比较公认的有以下情况者，可考虑进行微创保胆手术：
1、通常建议年龄<50岁，有强烈的保胆意愿；
2、影像学检查确诊为胆囊结石，无症状或伴有轻微症状，胆囊壁厚 < 5 mm；3、胆囊的位置、大小正常，胆囊的形态、功能正常，收缩功能良好；（在进食油腻食物后，胆囊体积能够至少缩小为原大小的2/3）；
4、结石为单个或少量多个，无嵌顿、无胆总管结石。
来源：西安交大二附院
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