基本资料

性别：男

年龄：61岁

2017.09.12首诊： 2月前无明显诱因下出现乏力纳差，近期乏力加重　

传染病：1996年发现乙肝，未予治疗

药物过敏史：青霉素阳性

系统回顾：运动骨骼系统：骨质疏松；无其他

个人史：吸烟史400年支，饮酒史1瓶啤酒/日

婚姻史：已婚已育1女体健

家族史：否认家族史

                              辅助检查

实验室检查：

2017.9.12

血常规：

白细胞计数：4.4  ×109 /L

血红蛋白：92 g/L 

血小板计数：218×109 /L

血生化：

总蛋白：97.5 g/l

球蛋白：70.8 g/l

白蛋白：26.7 g/l

碱性磷酸酶：220.6 U/L

谷草转氨酶：39.9 U/L

谷丙转氨酶：18.9 U/L

乳酸脱氢酶：291 U/L

谷氨酰转肽酶：202 U/L

总胆红素：26.8 umol/L

直接胆红素：13.9 umol/L

间接胆红素：12.9 umol/L

凝血酶原时间：13.7 秒

纤维蛋白原：5.08 g/l

肿瘤指标：

甲胎蛋白：>3630 ng/ml

铁蛋白：1722  g/l

糖类抗原19-9：75.77 U/ml

糖类抗原CA125：66.40 U/ml

糖类抗原50：28.20 U/ml

糖类抗原72-4：1.04 U/ml

糖类抗原242：2.21 U/ml

乙肝三对半：HBsAg（阳性+>250.0）；抗-HBs （阴性- 0.23）；HBeAg（阴性- 0.404）；抗-HBe（阳性+ 0.01）；HBcAb （阳性+ 10.13） S1AG：阳性+

影像学检查：

腹部MRI：

检查时间：2017/9/13

影像图谱：

肝内多发占位，最大约16*12cm，考虑恶性。双肾囊肿。腹膜后淋巴肿大淋巴结。   

胸部CT：

检查时间：2017/9/25

左肺野大片致密影，考虑炎症。建议治疗后复查。两侧胸腔伴两下肺膨胀不全。胸腔积液/肝脏增大，肝实质密度不均匀

PET/CT ：

检查时间： 2017/09/13  

1、肝脏体积明显增大，肝内3处肿块影，边缘FDG代谢增高，考虑MT,伴坏死；横隔前组及腹膜后多发淋巴结，未见FDG代谢增高。

2、右肾结石，肝内钙化灶，前列腺钙化灶；骶骨左翼成骨性改变，FDG代谢增高。   

肝癌的BCLC分期：

肝功能Child-Pugh分级：

PS评分

《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》肝癌分期及治疗推荐

2017.09.19入院： 突发腹痛1天　

血常规：

白细胞计数：3.6  ×109 /L

血红蛋白：76 g/L 

血小板计数：159×109 /L

血生化：

白蛋白：25.1 g/l

谷草转氨酶：40.5 U/L

谷丙转氨酶：22.3 U/L

总胆红素：31.6 umol/L

直接胆红素：18.4 umol/L

间接胆红素：13.2 umol/L

凝血酶原时间：13.6 秒

治疗方案：

局部治疗：

TACE治疗已有40年历史随着技术的成熟与改进，其作用也逐渐被人们认可

对中期HCC来说，TACE是最常用的治疗方法 

TACE的优势在于： 

中断肿瘤血液供应；

局部化疗，减少全身暴露

对于亚洲HCC患者TACE提高一年和三年生存率

2002年，对亚洲80例HCC进行的随机对照试验证实，TACE显著提高生存率。

TACE治疗也存在着复发、响应衰减等问题

局限1：

响应随治疗次数上升而衰减，完全及部分缓解的比例逐次降低，而疾病进展率逐次增高。

局限2：

首次接受TACE治疗后，患者肝功能均有明显下降。提示应及时监测肝功能，调整患者治疗方案（停止TACE）。

全身治疗——TKI类药物索拉非尼显著延长不可手术的晚期HCC生存时间

SHARP研究1：

索拉非尼组中位OS：10.7个月 

Oriental研究2：

索拉非尼组中位OS：6.5个月

TACTICS研究显示TACE+索拉非尼生存获益优于单纯TACE

TACTICS研究是一项来自日本33个中心的随机、开放、多中心、Ⅱ期试验，纳入156例不可切除HCC患者（既往TACE治疗0-2次、Child-Pugh评分≤7、ECOG评分0~1、无血管侵犯、无肝外扩散、大小≤10cm、≤10个结节、合适的器官功能），随机分为索拉非尼联合TACE组（TS组，n=80）和单纯TACE组（T组，n=76），TS组首次TACE治疗前2-3周接受索拉非尼400mg/天治疗，TACE治疗开始后索拉非尼用量为800mg/天，T组仅进行TACE治疗。

两项荟萃分析：TACE联合索拉非尼进一步改善晚期HCC患者OS

与单纯TACE相比，TACE+索拉非尼

显著改善HCC合并PVTT患者OS

上海东方肝胆外科医院的一项荟萃分析，纳入5项研究（n=973），旨在比较TACE+索拉非尼与单纯TACE治疗HCC合并PVTT的疗效、安全性

与单纯TACE相比，TACE+索拉非尼

显著改善晚期HCC患者OS

中山大学附属第五医院的一项荟萃分析，纳入14项研究（n=1670），旨在比较TACE+索拉非尼与单纯TACE治疗晚期HCC的疗效、安全性

治疗期间的影像学评估PR

检查项目：MR

检查时间：2018.06.27

影像图谱：

肝脏肿瘤治疗后改变，肝脏多发肿块较前缩小（117mm*114mm）。右肾囊肿同前；右肾稍高密度结节影同前，考虑良性。肝周积液较前吸收；横隔前淋巴结稍肿大同前相仿。附件两肺多发团片影、骶椎左侧骨质异常。

AFP的变化：

PET/CT ：

检查时间： 2018/09/07  

与前片比较：1、肝细胞癌治疗后，原肝脏三枚肿块均有缩小，仅较大者边缘FDG代谢增高，新见肝膈顶部、左叶外侧段M；横膈前组及腹主动脉左旁淋巴结同前，FDG未见增高。

2、骶骨左翼成骨性改变同前，FDG代谢略增高；右肾结石、前列腺钙化灶同前。 

WHO、RECIST和RECIST1.1标准

EASL和mRECIST标准：以“存活肿瘤”为评估对象

EASL标准和mRECIST标准以“存活肿瘤”作为评估对象，能更客观真实地评估疗效。

存活肿瘤定义是指在动态增强CT或MRI检查中动脉期造影剂的摄取。

疾病进展PD

有可测量病灶:  整体恶化程度达到终止治疗的程度，而非单一病灶增加

仅有不可测量病灶：不可测量病灶整体肿瘤负荷增加*与可测量病灶PD的增加相当

* 即活性肿瘤体积增加73％相当于活性肿瘤直径增加≥20％，例如包括胸腔积液从有“痕迹”增加到“大量”，淋巴管疾病由局部到广泛性增加，或足以需要改变治疗方案

AFP是最为常用的评估HCC治疗的生物标志物

常用及新型的生物标志物在HCC临床护理中的应用 

AFP在HCC诊断与评估中，敏感性与特异性均存在局限 

AFP升高的水平具有高度异质性，不同患者之间可能相差几个数量级

有35%-40%原发性肝癌患者血清AFP呈低水平升高

在妊娠生理情况下或重型肝炎、肝硬化等疾病患者血清中也会出现AFP水平升高

AFP-L3%：甲胎蛋白异质体比率；DCP：脱-γ-羧基凝血酶原；SNPs：单核苷酸多态性；GPC:磷脂酰肌醇蛋白多糖；GP73：高尔基蛋白73；FGF：成纤维细胞生长因子；

结合影像学评估、临床评估和实验室检查，哪些情况可判定为疾病进展？

*动脉期血管过度充盈伴有门脉期流出或者迟发静脉期显像 

二线治疗方案：

用药期间，201901-06月，AFP持续在35-50ng/ml之间，保持稳定。每个月固定复查。

索拉非尼开启了肝癌靶向治疗新时代未来将面临更多一二线药物选择

RESORCE研究：

首次确立瑞戈非尼肝癌二线治疗标准

采用mRECIST对HCC患者进行疗效评估（PFS、疾病进展时间、客观缓解率和疾病控制率）

瑞戈非尼显著延缓疾病进展，与安慰剂相比，中位PFS延长1.6个月，疾病进展或死亡风险降低54% 

RESORCE研究：

瑞戈非尼显著改善肿瘤负荷，DCR达65%

RESORCE研究：

瑞戈非尼二线治疗显著延长生存期，中位OS达10.6个月

瑞戈非尼治疗OS达10.6个月

与安慰剂相比，中位OS显著延长2.8个月，死亡风险显著降低37%

HR=0.63，95%CI 0.50-0.79，P<0.0001

索拉非尼序贯瑞戈非尼全程管理模式国内外指南一致推荐的标准治疗

一线索拉非尼+二线瑞戈非尼OS达26个月

国内外最新指南一致推荐

治疗期间的影像学评估SD

检查项目：MR

检查时间：2019.06.30

影像图谱：

多吉美序贯瑞戈非尼序贯22个月治疗过程中AFP变化

治疗方案：

免疫检查点抑制剂在肝癌中的应用

2019ESMO数据更新

CHECKMATE 459具体数据公布，未达到统计学终点，但显示临床获益趋势

KEYNOTE-524研究数据更新，样本量增加，ORR 44.5%，OS 20.4个月，PFS 9.7个月

GO30140 F组数据披露：显示阿特珠单抗联合贝伐单抗优于单药阿特珠单抗

CheckMate 459：纳武利尤单抗用于晚期HCC一线治疗III期研究

FACT-Hep GP5 Item: “我因为治疗引起的副反应而感到困扰”

在治疗的89周过程中，Nivo组经历了治疗相关副反应恶化的患者（7%-29%）少于Sor组（32%-53%）a

帕博利珠单抗联合仑伐替尼用于HCC Ib期临床研究 KEYNOTE-524

中位PFS 9.7个月，中位OS 20.4个月

mPFS 与之前公布数据保持一致，mOS扩大样本量后延长了近6个月（2019 AACR 公布的mOS为14.6个月）

mPFS和mOS均高于目前已披露肝癌一线三期研究结果

免疫联合靶向是肝癌一线治疗的方向

生活质量

生存时间