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原发性肝癌在全球肿瘤发病率中位居第5位，在死亡率中位居第3位。我国是肝癌高发国家，全世界约有50%的新发和死亡病例发生在我国。其中，肝细胞肝癌（HCC）是原发性肝癌的主要病理类型，约占70%～85%，手术是其最重要的根治手段。然而，由于发病隐匿，多数HCC患者确诊时已为中、晚期。在我国，约有85%以上的患者由于肿瘤较大或弥漫、侵犯大血管、长期肝炎或肝硬化肝功能差、全身状况不佳、肿瘤位置不适合手术或移植肝源匮乏等原因失去了接受根治性手术的机会。因此，改善这部分患者的生存现状成为HCC治疗的重大挑战之一。
20世纪90年代以前，受传统二维放疗技术手段的限制，HCC放疗的效果较差且对肝脏损伤较大。这导致大多数肿瘤科医生，包括放疗科医师在内，都产生了根深蒂固的观念，认为原发性肝癌是放疗不敏感的肿瘤，因此HCC患者较少进行放疗。90年代中期之后，随着现代精确放疗技术的迅速发展，放疗应用于HCC患者的安全性和有效性已得到广泛证实。目前研究数据显示，HCC的α/β比值（组织中DNA单链断裂和双链断裂相等时的照射剂量）≥10，其放疗敏感性相当于低分化鳞癌，而且部分肝脏可以安全地接受较高的放疗剂量。三维适形放疗（3DCRT）、调强放疗（IMRT）和体部立体定向放疗（SBRT）等精确放疗技术的日益成熟和广泛应用，为肝癌治疗提供了新的机遇。笔者现将近年来肝癌放疗领域的治疗规范进行总结和介绍。
中央型HCC是指与门静脉分叉部、三支主肝静脉、下腔静脉汇合部和肝后下腔静脉主干距离≤1 cm的HCC。对于大部分中央型HCC（位于肝脏Ⅳ、Ⅴ和Ⅷ段）和小部分外周型HCC（位于肝脏Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ和Ⅶ段），肿瘤邻近或累及肝门部血管主干，即使手术切除肿瘤，也难以实现切缘＞1 cm，甚至部分患者手术切缘为阳性，从而影响疗效。
针对这类患者，2015年王维虎等首次报道了HCC窄切缘术后接受调强放疗的（IMRT）研究结果。研究中窄切缘定义为切缘＜1 cm，宽切缘定义为切缘≥1 cm。该回顾性研究共纳入181例HCC患者，分为窄切缘手术联合术后放疗组33例，单纯窄切缘手术组83例，宽切缘手术组65例，术后放疗均采用IMRT技术，中位放疗剂量为56 Gy。3组患者的3年OS率和无病生存率（DFS）分别为89.1%和64.2%，67.7%和52.2%，86.0%和60.1%。与宽切缘组相比，窄切缘手术联合术后放疗组患者的OS率（P=0.957）和DFS率（P=0.972）差异无统计学意义；与单纯窄切缘手术组患者相比，窄切缘手术联合术后放疗组的OS率（P=0.009）和DFS率（P=0.038）均具有显著优势。该研究显示，对于切缘安全边界不足的HCC患者，术后放疗可改善生存率，窄切缘手术联合术后放疗可以达到与宽切缘手术相似的疗效且无严重毒副作用发生。
作者 | 朱向高 王晓航 王洪智 王维虎（北京大学肿瘤医院放疗科）
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