在脓毒症的治疗过程中，感染的成功控制是决定预后最重要的因素之一。只有成功地控制感染，组织灌注不足及休克才有可能得到彻底纠正，受损的器官功能才有恢复的可能。本文结合笔者多年的临床经验，尝试提出脓毒症抗感染治疗的5R原则，即：正确的患者（Right Patients）、正确的时间（Right Time）、正确的目标（Right Target）、正确的抗生素（Right Antibiotics）、正确的感染灶处理（Right Souce Control）。这个5R原则包含了脓毒症抗感染治疗最重要的5个核心原则，对于规范脓毒症抗感染治疗具有积极的意义。

1 Right Patients：脓毒症患者的快速筛查和感染诊断的尽早确立

随着 Sepsis 3.0 概念的提出，脓毒症被定义为宿主对感染的反应失调而致的危及生命的器官功能障碍，脓毒症休克则是指脓毒症发生了严重的循环、细胞和代谢异常，并足以使病死率显著增加。脓毒症 3.0，将感染与宿主对感染的反应失调定义得更加清晰，同时也聚焦于这种失调的反应所致的器官功能障碍。所以对于脓毒症患者，SSC 指南一直强烈建议应在确认脓毒症 1 小时内应用抗生素。

但对于脓毒症时是否应当尽早启动经验性抗生素治疗，2017 年 11 月美国感染病学会（IDSA）在Clinical Infectious Diseases 发表公开声明，不认可SSC 指南 2016 版中关于抗感染策略的意见。这份声明在学术界掀起了轩然大波，再次引爆了重症医学界和感染学界的激烈争论。

事实上，IDSA 追求的是个体诊断的尽善尽美，而忽略了对于脓毒症这样一个庞大且病情危重群体，诊断和治疗的延误会大大增加脓毒症患者的病死率。而感染的诊断并非易事，研究表明，很多时候临床即便诊断感染，也并非所有患者都能获得明确的病原微生物证据。

当然，诊断感染的及时性与诊断的准确性并非绝对的对立，IDSA 期望感染诊断更准确地愿望从某种程度上讲也是正确的。既要兼顾脓毒症患者抗感染治疗的及时性，又要努力做到感染诊断的准确，这必然会促进感染快速诊断方法和技术的进步。

总结起来，对于脓毒症患者，抗感染仍是十分关键并对预后有着重大影响的治疗措施，不能为了明确感染诊断而延误治疗时机，当然尽快明确感染相关诊断在后续治疗中也是应当高度关注的问题。

2 Right Time：脓毒症抗感染治疗，时间即是生命

脓毒症患者早期表现为严重休克、快速进展的多脏器功能衰竭、极不稳定的生命体征，会在很大程度上吸引医护人员的注意力，医护人员常常认为此刻面临的首要问题是休克复苏和生命支持以挽救生命，会有意无意地忽略抗生素的应用。大量研究表明，对于脓毒症患者，有效地抗生素治疗每延误 1个小时，其病死率即会随之显著升高。

脓毒症抗感染治疗成败的一个关键节点是尽早识别出感染，并足够快地抓住抗感染治疗的“黄金时间”，开始有效的抗生素治疗。这段时间对重症患者的救治成功弥足珍贵，同时也是治疗质量与水平的集中体现。

3 Right Target：找到真正的感染部位和目标致病菌是治疗成功的关键

比应用抗生素要更加优先进行的是确定感染灶。感染灶的控制是感染控制中最核心的话题。不同的感染部位常见的致病菌存在很大差异，不同抗生素在组织的不同部位的分布更是千差万别，对于不同的感染部位控制或引流的方法也迥然不同。所以不难想象，如果临床医生不清楚脓毒症患者的感染部位，无论是对于抗生素的处方还是制定感染灶控制或引流方法可能都会存在很大的困难，甚至无从下手。

同时，查找真正的致病微生物，是脓毒症抗感染治疗最优先的话题之一。

不同部位标准的微生物学标本获得流程各不相同，但都十分重要。这是减少污染、获取真正致病菌最重要的技术环节。临床上并非所有细菌培养阳性都需要抗生素治疗，正确地区分感染与定植对于制定合理的抗感染方案十分重要。

4 Right Antibiotics：脓毒症抗感染治疗的抗生素合理选择及优化PK/PD的应用

应用能够覆盖可能致病微生物的广谱抗生素依然是指南所推荐的选择。对于脓毒症患者而言，不仅应该尽早应用抗生素，而且必须要早期正确应用抗生素才能真正改善患者的预后。在抗生素处方过程中，应当充分结合详细的临床资料，患者需要的是覆盖所有可能致病菌的抗生素，而不是千篇一律的“万能抗生素”。

应当强调的是，经验性抗生素应用是脓毒症发生第 1 个小时的选择，但绝不意味着经验性抗生素治疗可以一直进行下去。尽快将抗生素从经验性选择转换为目标性应用一定是每一个重症专业医师在每一例脓毒症患者治疗过程中坚定不移的信念。因此在抗生素应用前留取病原微生物学资料，以及在后续治疗中充分留取病原微生物及感染相关生物标志物资料，对于确定目标抗生素十分关键。当然在后续治疗过程中一旦发现可以排除感染，应当立即停用抗生素。

有效的抗生素治疗不仅要求抗菌谱必须能够覆盖致病菌，还要求有足够浓度的抗生素到达感染部位。

我们必须依据脓毒症患者的自身病理生理改变和选择的抗生素本身的 PK/PD 特点，根据不同的PK/PD 目标，优化抗生素的使用，才能够达到最佳的抗菌治疗效果。

临床治疗中，一方面有效的抗生素血浆及组织浓度对于感染控制至关重要，另一方面，在器官功能受损的情况下，如何避免药物导致的副损伤也是不可回避的问题。因此选择定量方式监测治疗效果，评估药物毒理作用就显得十分必要。

5 Right Souce Control：脓毒症抗感染治疗，感染灶的控制至关重要

脓毒症患者感染灶的判断和控制对于整个感染的控制、休克的复苏都至关重要。此时针对感染灶的手术治疗可以说是休克复苏成功的基础，是重症患者的抢救性手术治疗。当然，在手术准备期间和手术过程中，积极进行休克复苏也是手术能够顺利进行的重要保障。由此 SSC指南推荐该类感染灶应在 12 小时内进行引流。休克早期复苏越早，复苏成功的可能性也越大，同样对于该类需要手术干预的感染灶，手术治疗的时机越早，手术相对更加安全，患者被成功救治的机会就越大。反之，手术时机一旦迁延，患者休克越发加重，手术风险随之大大增加，甚至完全失去手术机会，意味着患者可能失去生存的机会。

即使对一些无法去除的感染灶，如最常见的肺部感染，充分痰液引流对于感染控制的重要性也远远超过抗生素。没有充分引流痰液，常常导致肺部感染迁延，进而导致继发的二重甚至三重感染，耐药菌泛滥，整个病程也会由此陷入迁延状态。所以感染灶不能充分引流是导致抗生素长期应用和耐药菌形成的重要原因之一。

作者：北京协和医院 周翔、刘大为

本文节选自《脓毒症抗感染治疗新5R原则》