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完全血运重建对接受药物溶栓治疗的STEMI患者同样有益——来自Complete试验的见解 | 健心知著

2021-12-09作者：论坛报沐雨资讯

冠心病原创

北京大学人民医院刘健教授团队为您推荐冠心病介入技术进展方面的最新研究，点评研究结果，诠释临床意义。让我们快速了解冠心病介入领域学术进展。

完全性血运重建术对接受药物溶栓治疗的ST段抬高型心肌梗死患者同样有益——来自Complete试验的见解

北京大学人民医院刘健、薛子璇、孙浩宁

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健心荐语

高达50%的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者存在多支病变。最近，COMPLETE试验（完全性与单纯性血运重建治疗多支病变STEMI患者早期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后对比试验）表明，完全性血运重建的PCI治疗优于单纯性（仅罪犯病变）血运重建，可显著减少多支病变ST段抬高型心肌梗死患者的心血管事件。接受药物溶栓治疗的患者与接受直接PCI治疗的患者有所不同，前者一般更年轻，发病时间更早，既往卒中事件较少，口服抗凝药物概率低，出血风险较低。因此，在这些队列中，完全血运重建的益处可能存在差异。目前尚不清楚患者在接受药物溶栓治疗后是否能观察到与直接PCI治疗一致的益处。

文章介绍

本研究是一项多中心的随机试验。本文对COMPLETE试验进行亚组分析，以确定与直接PCI治疗相比，完全血运重建对接受药物溶栓策略患者的影响。本文于2021年8月发表于Circulation: Cardiovascular Interventions 杂志。

研究方法

在罪犯病变PCI术后，4041例多支病变ST段抬高型心肌梗死的患者被随机分为完全性血运重建PCI和仅罪犯病变血运重建PCI组。本文比较了最初接受药物溶栓治疗的303名患者与最初接受PCI治疗的3738名患者的治疗效果，第一主要复合结局是心血管死亡或新发心肌梗死（MI），第二主要复合结局是心血管死亡、新发心肌梗死或缺血驱动的血运重建(IDR)。平均随访时间为35.8个月（四分位间距27.6~44.3个月）。主要的安全终点是支架血栓形成、大出血、卒中和造影剂相关性急性肾损伤。本文采用Cox比例风险模型，评估了完全血运重建与单纯血运重建对接受药物溶栓治疗与直接PCI治疗患者临床预后的影响。

研究结果

完全血运重建术降低了接受药物溶栓治疗 (2.1%/年vs 4.7%/年，HR:0.45 [95% CI, 0.21~0.97])和接受直接PCI治疗的患者(2.7%/年vs .3.6%/年，HR:0.77 [95% CI, 0.62~0.95])出现第一主要复合结局的风险，初始再灌注治疗方式（药物溶栓或直接PCI）与血运重建方式（完全性或单纯性）对心血管死亡或新发心肌梗死结局的交互作用的P值为0.18。完全血运重建术也降低了接受药物溶栓治疗(2.3%/年vs 8.5%/年，HR:0.28 [95% CI, 0.14~0.56])和直接PCI 治疗的患者(3.2%/年vs 6.0%/年，HR:0.53 [95% CI, 0.44~0.64]) 出现第二主要复合结局的风险，初始再灌注治疗方式与血运重建方式对心血管死亡、MI或IDR结局的交互作用的P值为0.07（如图1）。

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图1 不同初始再灌注治疗方式组的主要结局累计发生率

（A）药物溶栓策略下的心血管(CV)死亡或新发心肌梗死(MI)累计发生率;

(B) 直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)策略下的CV死亡或新发MI累计发生率;

(D) 直接PCI策略下的CV死亡、新发MI、IDR累计发生率。

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图2 根据初始再灌注治疗方式对主要结局和安全性结局进行亚组分析（HF: 心衰；NYHA:纽约心脏协会）

药物溶栓组的卒中和支架血栓发生率均较低（完全性血运重建组和单纯血运重建组的卒中发生率分别为0/163和2/140，支架血栓发生率分别为0/163和3/140）。在药物溶栓组和直接PCI组中，大出血不常见，致死性出血率分别为1/303和7/3738。本文没有观察到药物溶栓组和直接PCI组完全血运重建在安全性上存在统计学差异(P=0.94，图2)。

结论

在多支病变ST段抬高型心肌梗死患者中，多血管完全血运重建PCI减少了药物溶栓策略患者和直接PCI患者的心血管事件。

点评

本研究的主要发现是，无论初次再灌注方式是药物溶栓还是直接PCI，完全血运重建显著降低了第一和第二主要复合结局(心血管死亡或新发心肌梗死和心血管死亡、新发心肌梗死或IDR)。其次，在心血管死亡、心肌梗死、IDR、不稳定型心绞痛或心力衰竭（NYHA Ⅳ级）的关键复合次要结局中，该获益是一致的，没有卒中、支架血栓形成或大出血的增加。

尽管直接PCI是STEMI患者首选的再灌注治疗方式，但由于地理交通上的不便和治疗时间的延误，许多STEMI患者无法进行直接PCI。而此时药物溶栓治疗可成为有效的替代治疗手段。本研究首次表明，在采用药物溶栓策略为最初的治疗方法的患者中，完全血运重建术与单纯罪犯病变PCI相比可减少主要不良心血管事件，这与直接PCI治疗患者的益处一致。这无疑有助于我们提高患者生存率和减少不良结局。

最后，本研究因为样本量与统计方法的限制可能存在一定偏倚，仍需更多研究进一步验证。

刘健，北京大学人民医院主任医师、教授、博士研究生导师，美国哥伦比亚大学医学中心/美国心血管研究基金会血管内超声博士后。

主要研究方向为冠心病的诊断和治疗；冠脉介入治疗；冠脉腔内影像学和功能学检查；冠心病无创检查(FFRCT)；急性心肌梗死的诊断和治疗；顽固性高血压的介入治疗。

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