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溃疡性结肠炎的合理药物治疗

2024-11-21作者：论坛报小塔资讯

其他消化疾病非原创

溃疡性结肠炎（UC）是一种慢性非特异性肠道炎症性疾病，其以结肠黏膜连续性、弥漫性炎症改变为特点，病因未明，暂无法治愈。我国流行病学资料显示，近年其就诊人数呈快速上升趋势，且其诊断方法和治疗手段亦在不断更新。

溃疡性结肠炎的治疗目标是诱导并维持临床缓解以及黏膜愈合，防治并发症，改善患者生命质量。

UC活动期的药物治疗

1.轻度UC的药物治疗：氨基水杨酸制剂仍是治疗轻度UC的主要药物。

新的专家共识对氨基水杨酸制剂服用方式进行了更新，并明确提出每日1次顿服美沙拉秦（5-氨基水杨酸）和分次服用等效，这可以增加患者服药的依从性。而对氨基水杨酸制剂治疗无效者，尤其是病变较广泛者，可改为口服全身作用激素。

美沙拉秦用于治疗溃疡性结肠炎（治疗急性发作、预防复发），特别适用于对柳氮磺吡啶不能耐受者的缓解维持。

2.中度UC的药物治疗：①主要治疗药物仍然是氨基水杨酸制剂；②应用足量氨基水杨酸类制剂治疗（一般２～４周）后，症状仍控制不佳者，特别是病变较广泛者，应及时改为激素治疗；③硫嘌呤类药物适用于激素无效或依赖患者；④当激素以及上述免疫抑制剂治疗无效，或发生激素依赖，或不能耐受上述药物治疗时，可考虑应用黄夫利西单抗（IFX）治疗。

临床研究显示，低剂量硫唑嘌呤［（1.23±0.34）mg/（kg·d）］对难治性UC患者有较好的疗效和安全性；对激素依赖UC患者，低剂量［1.3 mg/（kg·d）］硫唑嘌呤亦可有效维持疾病缓解）；肯定了IFX治疗中度 UC的疗效（我国IFX的Ⅲ期临床试验表明，IFX治疗UC８周临床应答率为64％，黏膜愈合率为34％）；沙利度胺适用于难治性UC治疗，但不作为首选治疗药物；选择性白细胞吸附疗法适用于轻中度UC，特别在合并机会性感染时可考虑选用；对难治性直肠炎需要寻找原因，排除依从性不佳、伴发感染和误诊等情况，同时考虑常规治疗是否合适和充分，必要时给予激素、免疫抑制剂和（或）生物制剂等治疗。

3.重度UC的药物治疗：重度UC的首选治疗是静脉用糖皮质激素。推荐剂量为：甲泼尼龙40～60mg/ｄ，或氢化可的松300～400ｍg/d，剂量不足会降低疗效，但加大剂量并不会增加疗效。

特别注意，在静脉用足量激素治疗３天仍然无效时，应转换治疗方案，亦宜视病情严重程度和恶化倾向，适当延长时间（如７天），但不恰当的拖延势必大大增加手术风险。

转换治疗方案的选择为药物和手术治疗两种。在药物选择方面，于环孢素和IFX的基础上增加他克莫司。转换药物治疗4～7天仍无效者，应及时转手术治疗；一项多中心调查研究显示我国IBD（炎症性肠病）患者静脉血栓发生率高达41.45/10万，亦有文献表明重度UC患者活动期时血栓形成风险增加。然而，在临床实践中，IBD患者合并静脉血栓栓塞症（VTE）的防治仍未引起足够的重视。

这类患者可考虑预防性应用低分子量肝素，以期降低UC患者血栓形成的风险；注重UC合并机会性感染的治疗。

重度UC患者尤其是出现激素无效时，要高度警惕机会性感染的发生。一旦合并细菌感染，应给予积极的药物治疗。可应用甲硝唑和万古霉素等药物治疗艰难梭菌感染，而CMV（巨细胞病毒）结肠炎的治疗药物包括更昔洛韦和膦甲酸钠等。

UC缓解期的维持治疗

新的专家共识表明，除轻度初发病例、很少复发且复发时表现为轻度且易于控制者外，均应接受维持治疗。维持治疗药物包括氨基水杨酸制剂、硫嘌呤类药物和IFX。氨基水杨酸制剂维持治疗的时间为3~5年或长期维持。硫嘌呤类药物和IFX维持治疗的疗程尚未有定论，需根据患者具体情况而定。

UC目前的诊疗方案多是基于国外的研究资料，来源于我国的基础及临床研究证据很有限，且证据等级不高。所以，在应用这些诊疗知识时要紧密结合临床实际，给予患者合理的个体化治疗方案。

作者：常怡勇

来源：中国社区医师杂志

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