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王睿教授：
这个问题在临床非常常见，尤其是近年来随着细菌耐药性的发展，碳青霉烯耐药的细菌分离率逐年上升，尤其是对碳青霉烯耐药的肺炎克雷伯菌，是临床的一大棘手问题。其对碳青霉烯耐药的主要机制是产生多种碳青霉烯酶，例如KPC酶、OXA酶或靶位的变化等。
对于碳青霉烯耐药的肺炎克雷伯菌，可以首先考虑使用头孢他啶阿维巴坦，新一代β-内酰胺酶抑制剂阿维巴坦能够覆盖KPC酶、OXA-48酶（D类）。因为碳青霉烯耐药和替加环素耐药的机制是不完全一致的，一般来说，对于碳青霉烯耐药的肺炎克雷伯菌，可以采用替加环素。如果替加环素无效，有可能是感染部位替加环素浓度不够。在说明书中，替加环素首剂量是100mg，然后50mg q12h给药，按照这种给药方式，替加环素的血药浓度非常低，低于常见细菌的最低抑菌浓度（MIC）。因此我们可以提高替加环素的剂量，这对于碳青霉烯耐药的肺炎克雷伯菌可能有一定的效果。约翰斯·霍普金斯医院推荐，对于产碳青霉烯酶的革兰阴性菌，替加环素的首剂量是200mg，然后采用100mg q12h给药。我国卫生健康委公布的关于抗菌药物临床应用相关的指导性文件中也提到，对于耐药菌的感染，可以考虑增加替加环素剂量。
多黏菌素对于碳青霉烯耐药的肺炎克雷伯菌的作用比较强，因此我们还可以采用多黏菌素类药物，包括硫酸多黏菌素B、硫酸多黏菌素E，以及即将在国内上市的多黏菌素E甲磺酸盐。
此外，在碳青霉烯耐药的肺炎克雷伯菌的治疗中，氨基糖苷类药物、磷霉素等可以作为联合用药的选择。联合用药可以是以头孢菌素为基础的联合，也可以是以替加环素为基础的联合。
总之，对于碳青霉烯和替加环素均耐药的肺炎克雷伯菌，首先要分析它可能的耐药机制，作为下一步用药或换药的提示。
指导专家：解放军总医院临床药理学科 王睿
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