1月25日，“中国房颤周”广东省人民医院主场，上海交通大学医学院附属仁济医院李焰生教授带来了房颤卒中二级预防的讲座。李教授指出，目前在我国，卒中合并房颤者的抗栓治疗严重不足。对于如何识别房颤引起的脑梗死，李教授也给出了自己的建议。

一、卒中抗栓治疗方案与病因关系很大

神经科医生要感谢心脏科医生，因为房颤规范控制好了，发生卒中的风险会更低，给患者带来的痛苦也更少。下面从神经科医生的角度来看房颤对卒中的意义，以及目前治疗取得的进步。

脑卒中指急性血管性病变造成的局灶性神经功能损害，包括出血性和缺血性。缺血性卒中就是平常所说的脑梗死。缺血性卒中的病因很多，可以是大动脉粥样硬化、小血管病变、心源性栓塞或心肌梗死。另外还有一些少见的病因，如炎症、肿瘤、血管炎、风湿病等。

TOAST试验对不同亚型缺血性卒中的发病率进行了研究。结果提示，卒中的病因中大动脉粥样硬化占36%，小动脉阻塞占27%，心源性栓塞占24%，其他病因占13%。

卒中的病因很多，抗栓治疗方案与病因关系很大。如果是大血管病变，如冠状动脉粥样硬化，那么抗血小板药物和强化他汀治疗需要强调。如果是小血管病变，病因是高血压导致，降低血压很重要，一定要把血压降到130/80 mmHg以下。如果是心源性栓塞，抗凝治疗就很重要。同样是脑梗死，预防复发的措施和手段并不完全相同。

随着年龄增加，房颤患者的卒中发生率会增加。对13项抗栓治疗研究的回顾性分析提示，有卒中/TIA史的房颤者，卒中年发生风险达10%。既往研究提示，无症状或阵发性房颤者的卒中风险与持续性房颤者相当。

最近，日本的一项大型临床研究认为，持续性房颤者的卒中风险比阵发性房颤者风险高。不过必须强调，阵发性房颤也需要重视。房颤时形成的血栓来自于心房，比劲动脉颅内段局部狭窄形成的血栓大，更硬，更加不容易自溶，因而危害更大，死亡率和残疾率高，值得重视。

二、房颤卒中的危险分级

临床卒中的病因不明时，要进行房颤筛查。有研究提示，75岁以上人群脑梗死的首要原因并不是动脉粥样硬化，而是房颤。一旦诊断房颤，需要进行CHADS₂评分或CHA₂DS₂-VASc评分，评分越高，卒中的风险越高。

表1 CHADS₂评分

表2 CHA₂DS₂-VASc评分

三、怎样识别房颤引起的脑梗死？

如何判断是否房颤引起的脑梗死，可以采用STAF评分（Score for the targeting of atrial fibrillation，STAF，房颤鉴别评分）。STAF评分有四个评分项目：年龄、基础NIHSS、左房扩大与否、血管病因学，总分为8分。评分越高，越提示心源性卒中。此外，NIHSS评分还可以判断缺血性卒中后神经功能的损害程度。

表3 STAF评分

李教授指出，延长心电监测时间，可以增加隐源性卒中患者的房颤检出率。EMBRACE研究和CRYSTAL AF研究均提示，随着心电监测的时间延长，隐源性卒中患者的房颤检出比例明显增加。德国FIND-AF随机对照试验发现，对于有特定危险因素（年龄≥60岁）的卒中人群，增加监测是提高房颤检出率的关键。

四、我国卒中合并房颤者，抗栓治疗严重不足

目前华法林抗凝仍是预防房颤卒中的较好选择。但由于华法林代谢容易受其他药物和食物的干扰，需要定期监测INR，根据INR调整药物剂量，基层医院根据INR调整华法林剂量经验相对不足，患者往往需要到三级医院就诊。这些因素都影响了房颤患者华法林的规范应用。

ChinaQUEST研究提示，我国卒中合并房颤者，抗栓治疗严重不足。Global AF registry研究同样提示，在所分析的多个国家中，我国房颤患者的华法林使用率最低。近年来，研究证实了新型口服抗凝药的有效性和安全性，对于我国卒中合并房颤患者，使用相对方便的新型口服抗凝药物是未来的一个选择。

作者：况扶华

来源：心在线