壹生资讯-急性心肌梗死：ASCVD高危患者1例

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2020-09-14作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

高血压冠心病

病例作者：王茜北京安贞医院

主诉及现病史

主诉:患者主诉胸痛、胸闷等不适。

现病史:患者半月余前无诱因间断出现胸痛，患者自觉心律不齐，述症状，程度较前加重，伴大汗，持续不缓解，遂就诊于当地医院。

既往病史:无高脂血症病史。无心肌梗死史。有高血压病史10年，口服司乐平4mg qd，血压控制于130/90mmhg，有脑血管疾病史陈旧性脑梗死11年，未遗留后遗症，无哮喘史。无肝炎、结核及其他传染病史。

外伤史:无外伤史。

手术史:无手术外伤史无冠脉介入治疗史无冠脉搭桥史。

输血史:无输血史。

诊疗思路及过程

体格检查:神志清，精神可。血压140/75mmhg，双肺呼吸音清，双肺未罗音。心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及心包摩擦音。腹软跳痛，双下肢无水肿。

心脏彩超：心内结构大致正常，静息状态下整体收缩功能正常，EF 54%。

颈动脉超声：左椎动脉大致正常，右椎动脉中远段血流速度减低；右颈动脉轻度硬化样改变，左颈动脉轻度硬化样改变。

下肢动脉超声：双下肢动脉内膜欠光滑。

冠脉CTA：LAD钙化斑块伴狭窄。

诊断

入院诊断:

心功能

高血压病3级(b)极高危)

治疗方案

诊疗计划:

1、给予抗血小板、抗凝、稳定斑块、降低心肌氧耗以及改善心脏冠重构等药物治疗。

2、完善血常规、肝肾功能、心肌标志物、凝血功能、Bnp等检查，完善心脏超声等辅助检查，观察心图动态演变及心肌标志物变化，密切注意生命体征变化。

随访及患者预后

随访结果：阿利西尤单抗使用后，查血脂示，LDL-C 1.20mmol/L。

临床思辨

1、患者半月余前无诱因间断出现心悸伴胃痛，患者自觉心律不齐，述症状，程度较前加重，伴大汗，持续不缓解，遂就诊于当地医院，诊断“急性心肌梗死亏症状逐渐缓解。现患者为进一步行冠脉造影收入我科。

2、有高血压病史19年，有脑血7梗死19年。

3、目前诊断:急性下壁心肌梗死心功能Ki1lip1级高血压病3级(b)极高危Eii-ir1i，向患者家属交代病情，完善相关化验检查，降低血脂减少风险发生。

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