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不同早搏的心电图表现与鉴别诊断

2022-08-15作者:论坛报沐雨综述
心律失常非原创 心电图

作者:南京明基医院 张新民


早搏即过早搏动,又称期前收缩,是指窦房结以外的异位起搏点提前发出激动,引起心脏一 部分或全部提早发生除极。

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按照异位激动的起源,过早搏动可分为房性、交界性和室性三种。早搏是临床上最常见的心律失常,尤其是房性早搏和室性早搏,交界性早搏相对少见。

无论起源何处的早搏,心电图大多表现出以下特征:①提前产生激动;②提前的激动多数替代了一次正常的窦性搏动,在其后出现一个较(正常心动周期)长的间歇,称为代偿间歇。

早搏与其前窦性搏动之间的时距称为联律间期或配对间期(图5-1)。

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一、三种早搏的心电图特征


(一)房性早搏心电图特征

1、提前出现P′波,其形态与窦性P波不同(图5-2)。

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2、P′波后多数继以形态时限正常的QRS波群;少数P′波后继以宽大畸形的QRS波群;另有少数P′波后无QRS波群。

3、P′R间期≥0.12s。有些提早明显的房性早搏与正常窦性激动相比P′R间期出现延长。

4、代偿间歇多数不完全。

房性早搏心电图有多种表现形式(图5-3):

①提前出现P′波后继以形态正常的QRS波群;

②如果房性早搏发生过早,激动到达心室时,心室可有部分组织尚未脱离前一次激动所形成的不应期,如此造成心室除极顺序发生改变,从而导致心电图QRS波群形态增宽变形,此称为室内差异性传导。

通常心室内右束支不应期较长,过早到达的激动易落入右束支不应期中,造成右心室推迟除极,心室除极顺序与右束支阻滞时相同,故而室内差异性传导的QRS 形态多与右束支阻滞的图形相同;

③发生过早的激动到达房室交界区时,如果交界区处于相对不应期,则可造成激动经过交界区的速度减慢,传导时间延长,使心电图表现出“干扰性”的 P′R 间期延长。如果早搏提前得更早,在交界区则可遇到有效不应期,使该房性早搏不能下传心室,在心电图上形成房性早搏未下传。

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(二)交界性早搏心电图特征

1、提前出现QRS波群,其形态多数与窦性QRS波群相似,少数伴室内差异性传导而表现为 宽大畸形。

2、提前的QRS波群前后,P波有以下三种情况:①无P波;②有逆行P′波:逆行P′波若 出现在QRS波群之前,P′R间期多数<0.12s;逆行P′波若出现在QRS波群之后,RP′间期<0.20s;③在QRS波群前或后见有无关的窦性P波。

3、代偿间歇多数完全,少数为不完全性代偿间歇,插入性交界性早搏则无代偿间歇。交界性早搏的不同表现:

①提前出现的交界性激动可同时向上和向下双向传导。向上逆传激 动心房产生逆行 P′波,向下前传激动心室产生QRS 波群。逆行P′波因激动逆传和前传的速度 不同,可出现于QRS波群之前(图5-4)或QRS之后或重于其中;

②有些不能逆传心房的交界性早搏可在其QRS波群前或在其后见到无关的窦性P波(图5-5)。

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(三)室性早搏心电图特征

1、提前出现宽大畸形的QRS波群,时限≥0.12s,其后有继发性的ST-T改变(图5-6)。

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2、其前无P波。有时在其前或其后可见无关的窦性P波,极少情况下在其后见有逆行P′波,RP′间期≤0.20s。

3、代偿间歇绝大多数为完全性,插入性室性早搏无代偿间歇。

二、三种早搏的比较与鉴别

(一)房性早搏与交界性早搏的鉴别

房性早搏心电图最主要特点是,形态与窦性P波不同的P′波提前出现。而交界性早搏的QRS 波群前多数无P波或无相关P波,少数可有逆行P′波。后者需与房性早搏鉴别:

房性早搏的P′波的形态取决于心房异位起搏点的位置。若起搏点位于心房下部或交界区附 近,心房除极自下而上,和交界区激动逆传心房的除极顺序几乎一样,由此产生的P′波也就类同逆行P′波:Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置,aVR直立。

两者鉴别有时比较困难。一般认为,由交界区发出的激动向心房心室两个方向同时传导,逆行P′波若位于QRS之前,其P′R间期多数<0.12s(图 5-4);而房性早搏下传心室需经过交界区的“房室传导延搁”, P′R间期≥0.12s(图5-7)。故将P′R间期是否小于0.12s作为两者的主要鉴别点。

不过应注意到,由交界性早搏下传心室时,若同时存在传导迟缓(包括病理和生理两种情况),其 P′R间期也可≥0.12s。

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此外,早搏后代偿间歇的长短,两者也有不同:房性早搏后多为不完全性代偿间歇;而交界性早搏后代偿间歇多数完全。有时QRS波群形态对鉴别两种性质的激动亦有所帮助:房性激动若不发生室内差异性传导,其QRS波群形态与窦性QRS形态相同;而交界性QRS波群形态常常与窦性QRS有一定差异(图5-4、5)。

(二)房性早搏伴室内差异性传导与室性早搏的鉴别

房性早搏在伴室内差异性传导时,其 QRS波群波形态宽大畸形,有时因“未发现”提早的 P′波而被误判为室性早搏。

两者的鉴别关键是看,早搏是否由提前的P′波引起:有P′波者,为房性早搏伴室内差异性传导;无P′波或无相关P波者,为室性早搏。只是有时提前明显的P′波与前一次激动的T波相重叠而不易辨别,这就需要在不同导联尤其是Ⅱ、Ⅴ1(多导联同步记录的心电图有助于辨别)仔细观察,早搏前的T波形态与其他窦性激动的T波有无不同:若出现切迹、波峰增高或变形,则应考虑有波′波重叠于其中,据此判定该宽大畸形的QRS波群为房性早搏伴室内差异性传导(图5-8、9)。

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另外,室内差异性传导的QRS形态多数呈右束支阻滞的图形(图5-3、8)。不过,亦有少数室内差异传导呈左束支阻滞图形或其他形式(图5-10)。

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此外,另有部分提前更早的P′波(多落于其前激动T波的前肢或ST段上),传至交界区时因遇有效不应期而不能下传(即房性早搏未下传),造成长RR间期。此需与窦性停搏或窦房阻滞所相鉴别。同样,这需要在长RR间期前部的T波中仔细寻找有无埋藏于其中的P′波,若能确定有提前的P′波存在(图5-11),则为房性早搏未下传。

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(三)交界性早搏与室性早搏的鉴别

交界性QRS形态常常与窦性QRS形态略有不同(如图5-5)。而室性QRS形态常常宽大畸形。后者的形态及宽大程度取决于异位起搏点的起源部位:起源于心室传导系统高位的室性激动,其QRS波群形态近乎正常;起源于心室传导系统末端或心室肌的室性激动宽大畸形明显。

交界性早搏在以下两种情况下存在与室性早搏难以鉴别的困惑:

① 早搏的QRS形态轻度增宽 变形,其前无P波或无相关P波(图5-12);

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② 交界性早搏伴室内差异性传导:QRS波群宽大畸形,其前又无相关P波。此情况实难与室性早搏相鉴别,除非提前且宽大的QRS前有相关的逆行P′波(图5-13)。

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如果说图5-13尚存在难与心房下部房性早搏伴室内差异性传导鉴别的话,图5-14则应该是一幅较为明确的交界性早搏伴室内差异性传导。

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总之,三种早搏各有特点(表5-1),大多数情况下辨认不难,但有时仍难以鉴别。分析中, 确定窦性激动及其规律,寻找异位P′波,是对早搏乃至对其他各类型心律失常分析的关键。

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来源:朱晓晓心电资讯


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