O女士，今年32岁，半个月出现咳嗽、咳白黏痰，刚开始忙于工作，没太在意。但是最近一周症状逐渐加重，还咳出了血丝，伴有发热（体温38.5℃）；左侧胸部持续性隐痛，疼痛放射至背部，患者活动后、平躺时伴有胸闷气促，这下患者觉得情况不妙，于是来到医院就诊，查胸部CT“两肺多发实变影，左肺为主，两侧胸腔积液，左侧为著”，遂考虑“肺炎”收住入院。

医生了解到患者平素身体健康，只有10年前有过一次剖宫产手术史。不过患者的生育史却有些曲折，她首胎剖宫产，第二胎死胎引产，第三胎双胞胎早产。平时没有烟酒嗜好，家庭和睦。父母亲身体健康，无慢性疾病史。

【查体】

体温：38.5℃；脉搏：100次/分；呼吸：20次/分；血压：142/96 mmHg。神清，精神可，皮肤及巩膜未见黄染，双扁桃体无肿大。双肺呼吸音稍粗，双肺可闻及散在湿啰音，左下肺明显。心界不大，心律整齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，无压痛，肠鸣音：正常，胆囊未及，墨菲征阴性。双肾区无叩痛，肋脊角无压痛，双下肢无明显浮肿，巴氏征阴性。

【实验室检查】

【胸部CT】

（1）肺炎？

（2）肺结核？

（3）胸腔积液待查？

入院后，由于患者有发热、肺部多发阴影，初步诊断“社区获得性肺炎”，因此先经验性给予抗感染治疗，药物选择是哌拉西林他唑巴坦，4.5 g，Q8H。但是患者补体C3和C4均下降，怀疑结缔组织疾病存在，于是完善了抗核抗体检查，结果是：

【胸腔积液结果】

根据以上结果，结核和肿瘤可以排除，肺炎旁积液不排除。不过患者经过几天治疗后，体温正常了，血常规复查“白细胞 3.7×10^9/L，中性粒细胞83.4%，淋巴细胞12.8%，血红蛋白 99 g/L，超敏C-反应蛋白 12.0 mg/L”。较入院前炎症指标明显下降，因此请风湿科会诊，考虑风湿科疾病转风湿科治疗了。

继续，我们总结一下患者的临床表现有以下几点：

1. 发热

2. 贫血（自身免疫性溶血性贫血）

3. 胸腔或心包积液

4. 低补体血症

5. 多种自身抗体阳性

   
   

根据2019欧洲抗风湿病联盟/美国风湿病学会系统性红斑狼疮（简称SLE）分类标准，患者可以打15分，临床符合SLE诊断。

转入风湿科，给予了以下治疗措施：

• 甲泼尼龙针(甲强龙) 40mg QD抗炎

• 哌拉西林/他唑巴坦钠针4.5g BID抗感染

• 辅以护胃、补钙、祛痰、补液等对症支持治疗

同时完善了检查：

• 狼疮抗凝物：狼疮抗凝物筛查时间107s（31-44），狼疮抗凝物确诊时间42s（30-38），标准化狼疮比值 2.55TR ↑（0.80-1.20）；

本想这样的治疗，患者能很快好起来，但万万没想到的事情发生了。转科后的第二天，患者再度出现高热，最高体温39.8℃，但生命体征平稳。难道是感染加重了吗？立即验血：

根据患者的化验单和体温单（入院后第8天转风湿科，转科第二天和第三天均出现高热），推测一下患者发热的原因是什么？

经过全院多学科讨论，大家达成共识，患者发热的原因最可能是药物热，即哌拉西林他唑巴坦导致的，因此停用哌拉西林他唑巴坦，结果停药的第2天体温就奇迹般地正常了。

本来以为大功告成了，结果一波刚平，一波又起。就在转科后的第3天，患者平卧时气促明显，鼻导管吸氧5 L/分，血氧饱和度90%~94%，心率130次/分、~血压121/76 mmHg。紧急做了化验：

胸水量没有增多，为什么患者气促会加重呢？

我们回顾患者发病以来的一些临床症状，看看有什么问题是我们之前忽略的：

我们一开始的思路被胸腔积液吸引了，而胸膜炎也会导致胸痛，双侧胸腔积液也会引起气促。但问题是：

1. 双侧少量胸腔积液会引起明显的呼吸困难吗？

2. 为什么双侧胸腔积液，但是胸痛却只发生在左侧？

   
   

如果我们注意到患者狼疮抗凝物的指标明显增高，再结合D二聚体进行性增高，我们要高度怀疑肺栓塞。肺栓塞三联征--胸痛、咯血和呼吸困难，在这个患者中均出现了。当然我要强调的是D二聚体不是诊断肺栓塞的关键，易栓症基础上出现的症状才是关键。在这里，我们要引用《从症状到诊断学--循证书指导》一书中关于肺栓塞诊断的一个表格：

从表格中可以看到，患者出现突发呼吸困难、胸膜炎性胸痛和咯血的阳性似然比分别是2.7、1.5和1.8，因此她患肺栓塞的概率很高，于是我们给患者做了肺血管CTA和双下肢深静脉超声，结果是：

• 肺血管CTA：左下肺动脉分支充盈缺损，考虑肺动脉栓塞；

• 下肢静脉彩超：左下肢静脉几乎全程血栓形成；

• 抗磷脂相关抗体 抗心磷脂抗体(IgG) 25.66GPL↑（<20），抗心磷脂抗体(IgM) 80.44MPL↑(<20)，抗β2糖蛋白1抗体(IgM) 120.08SMU↑(<20)

立即给患者家属告病危，使用上低分子肝素抗凝，还请血管外科会诊，建议用下腔静脉滤器置入术，但是患者由于经济原因拒绝了。医生们密切观察病情变化，期待着她能早日康复。终于一周后，患者痊愈，D 二聚体降到了1920 μg/L，胸部病变消失。

患者门诊随访半年，目前状态良好。

SLE 患者发生血栓事件, 例如肺栓塞( pulmonary embolism,PE) 和深静脉血栓(deep vein thrombosis, DVT)的风险显著增加, 其PE、DVT 的发生率分别为正常人的14 倍和11 倍。SLE 出现血栓的病因及发病机制相当复杂，有以下几条：

➢原发病活动；

➢继发抗磷脂综合征；

➢SLE 患者容易并发其他血栓危险因素，如感染、长期卧床；

➢常用药物，如糖皮质激素；

对于本患者，最主要的原因是出现抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome，APS)，这是一种以反复动静脉血栓形成、习惯性流产和血小板减少为主要特征的系统性自身免疫病。患者血中出现中高滴度的抗磷脂抗体(antiphospholipid antibodies，APL)，包括抗心磷脂抗体(anticardiolipinantibodies，ACL)、狼疮抗凝物(lupus anticoagulant，LA)、β2-糖蛋白抗体-I(β2-glycoprotein antibody-I，anti-β2GPI)。SLE患者继发抗磷脂综合征比例约为40%，预后一般较差。SLE合并APL阳性患者血栓事件发生率是阴性者的3倍左右，同时合并3个APL阳性的APS患者10年内血栓再发生率明显升高, 高达44%。APS血栓形成机制包括内皮细胞、血小板以及中性粒细胞活化，干扰炎症通路、凝血系统, 补体活化等。

2019年最新指南和专家共识关于抗磷脂抗体综合征血栓风险的评定，如下：

➢APS患者初次静脉血栓，治疗剂量低分子肝素，后续华法林抗凝（INR 2-3 ）；

➢APS患者发生动脉血栓，单用氯吡格雷或华法林（INR 2-3）；

➢新型抗凝药疗效不优于华法林，优势在于不需要监测凝血功能；

➢抗凝治疗下再发静脉血栓，先低分子肝素抗凝两周，后续华法林或阿司匹林治疗，也可长期低分子肝素治疗（INR 2.5-3.5）；

➢再发动脉血栓的治疗依据不足，推荐华法林抗凝（INR 2-3）。

➢灾难性抗磷脂综合征大量血栓形成，多器官衰竭，死亡率50%，抗凝、激素冲击（甲泼尼龙 500~1000 mg/天，3~5天）、血浆置换或静滴丙种球蛋白（1 g/kg，3天），部分难治型可使用利妥昔单抗；

➢合并妊娠低剂量阿司匹林和低分子肝素能明显增加成功妊娠率；

➢难治病例联用羟氯喹（特别是合并SLE）能降低血栓再发风险；

➢在血栓形成高风险的情况下（手术、长期制动及产褥期)，应使用低分子肝素预防血栓形成；

➢口服小剂量阿司匹林可作为一级预防用药；

➢长期抗凝增加出血风险，治疗过程中抗体转阴或既往单发静脉血栓可考虑停药。

作者：浙江大学附属杭州市第一人民医院呼吸科   沈凌

         浙江大学附属杭州市第一人民医院风湿免疫科   黄佼、章晓芳

本文首发自呼吸科的故事