“据世界卫生组织（WHO）估算，全球每年有3500万人死于下呼吸道感染。不仅呼吸科，所有临床科室都应对其有充分认识，掌握有关诊治的基本要领。而对于高龄、长期卧床者，无论基础疾病有几种，有多重，是否发生肺炎及其转归，往往是决定其能否继续生存的最关键的因素。”解放军总医院刘又宁教授在8月18日由中国医药教育协会、解放军总医院全军呼吸病研究主办的“第十二届301呼吸疾病高峰论坛”上，针对下呼吸道感染9大争议问题进行了充分阐述和讨论，并特别指出，“无论CAP还是HAP，欧美国家制定的指南对我国临床的参考价值都是有限的，不能照搬国外指南，也不能够机械地套用循证医学分级标准。来自国内的C级研究，只要能保证质量，其参考价值可能要胜过国外A级证据的研究。” 

1.我国CAP与欧美国家的主要异同

相对于HAP，我国CAP在致病原构成与排序方面与欧美差别并不是很大。例如，最主要的致病细菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等苛养菌；肺炎支原体或衣原体等也占相当的比例，在非流行季节成人CAP中病毒并不占重要地位。但是，我国主要致病菌对某些抗感染药的耐药情况与欧美有本质的不同。例如，我国肺炎链球菌对大环内酯耐药率达到75.5%，而德国、意大利、英国、美国等欧美国家耐药率分别为7.7%、35.9%、11.5%、28.8%，对于肺炎链球菌感染患者，我国经验性治疗不建议使用大环内酯类药物。

此外，我国大肠杆菌与肺炎克雷伯菌对喹诺酮的耐药率与产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）比率都较高。某些患者可能遭遇到既产ESBL又耐药喹诺酮的肠杆菌感染。此时如采用经典的“万无一失”的方案三代头孢联合呼吸喹诺酮，会导致治疗失败，可能有必要选用厄他培南等有效药物。 

2.我国HAP与欧美国家的主要区别

相对于CAP，我国HAP的病原学特点与欧美国家更有本质区别，而与大多数亚太国家（日本除外）相类似。不仅细菌耐药不同，致病原组成与排序也截然不同，在引用、参考国外指南时更应特别注意。此外，还应当强调HAP致病原在我国不同等级医院，不同地区会有很大差别。目前，国内研究结果多来自大医院，但有限资料已提示了不同等级医院的差异，应强调不同医院，不同科室，不同个体的差别。 

3.值得关注的源于国外的几个有争议概念

①VAP是否要从广义HAP概念中彻底独立出来

2016年美国IDSA/ATS联合发表的指南中，首次将VAP从HAP中分离出来，认为二者是不同的患病群体，病情严重程度等有明显差别。已经发表的我国HAP指南也将狭义的HAP与VAP分开来描述，但仍强调VAP是HAP的一个特殊类型，即仍包括在广义的HAP定义之内。刘又宁教授认为，从概念学角度来说，HAP相对于CAP而言只是强调发病地点的不同，VAP既然也是在医院内获得理应包括在HAP之内。要想把两者彻底分开只能分别定义，如医院获得性非机械通气相关肺炎（HANVAP）、医院获得性机械通气相关肺炎（HAVAP）。对于在国外常见家庭机械通气患者的肺炎，又应当有不同的定义，比如非医院获得性机械通气相关肺炎（NHAVAP）。 

②是不是所有VAP都比狭义的HAP病情更重？

VAP的机械通气多源自感染以外的原因，如慢阻肺等，患者一般状态差，但感染不一定严重，如先有狭义的HAP，后又需要机械通气，依照定义不能包括在VAP之内，但肺炎一定是比VAP还重。国内某些医院也常见因各种原因（如中枢或呼吸肌病变）常年行机械通气的患者，其间因吸入等反复发生VAP，但很容易治疗，疗程也很短，病情比多数狭义HAP都还要轻，更不能与其他VAP相比。 

③HCAP的概念是否还要沿用？

2005年IDSA/ATS首次提出HCAP概念，其目的是在CAP中筛选出耐药菌感染。但后来多数研究结果证明，这种做法是失败的。2011年欧洲指南明确指出，欧洲的循证医学证据不支持采用HCAP这一概念。2016年同样是美国IDSA/ATS，已完全否定了自己先前提出的概念，全体指南制定者无一例外，一致同意废用HCAP这一概念。因我国医疗体系与欧美有很大不同，呼吸学界并没有紧跟美国，HCAP这一概念应彻底在中国消失。但在日本，因许多肺炎发生在老年护理院，仍在沿用，并改称NHCAP。 

④将HAP分为早发与晚发是否有临床价值？

同样是2005年美国版HAP/VAP指南，以4天为界限将HAP分为早、晚发二组，认为迟发者多为MDR细菌，预后更差。目前，国内外一致认为，HAP发病早晚对致病原耐药与否影响不大，而发病前90天内是否静脉应用过抗感染药才是最重要的因素。2016年版美国指南已淡化早、晚发这一概念。 

⑤如何认识呼吸机相关气管支气管炎（VAT）

·VAT曾被认为可能是病原微生物从定植到发展为VAP的中间环节。如能早期诊断并适当预防，有可能减少VAP发生，但后来的研究表明，VAT与否与病死率无关。

·VAT没有确切的定义与诊断标准。2016年美国指南也不再建议对VAT行抗感染治疗，我国新指南建议不使用VAT这一诊断，也不主张进行治疗。

·对于那些不方便行CT检查的机械通气患者，因X线摄影的局限性，很难确切区别VAP与所谓的VAT，我们建议，只要临床表现符合就应该采取经验性治疗。 

⑥替加环素能否用来治疗鲍曼不动杆菌所致HAP？

鲍曼不动杆菌是我国大医院HAP的首要致病菌，对碳青霉烯类耐药严重，可选用药物很少。替加环素是较新的四环素类衍生物，对CRE、CRAB等多种致病菌有效。但在美国2016年指南，却提到“潜在害处”的原因，反对用替加环素治疗鲍曼不动杆菌治疗。因美国早已有多粘菌素上市，我国刚刚上市，再加上美国CRAB较中国分离率低。替加环素是中国治疗鲍曼不动杆菌感染重要有效药物之一。至于“潜在害处”，多粘菌素可能不比替加环素少，如肾毒性、异质性耐药等问题。 

⑦病毒在成人CAP处何位置？

近年包括《新英格兰医学》在内的杂志报道，成人CAP病毒检出率超过细菌，但这些研究中常见致病菌（苛养菌等）分离率都很低。之所以会有这样的结果可能是细菌分离失败加上采用了高灵敏度的病毒检测方法。咽拭子PCR阳性很难确诊是肺炎的病因，无法排除定植，也有报道病毒在感染2周后上呼吸道仍可检出病毒，所以，一切成人CAP病毒检出率高于细菌的报道，皆不可信，首先要从方法学找原因。 

⑧经验性抗病毒治疗是一句无的放矢的空话

相对于细菌感染，我们对绝大多数病毒仍是束手无策。奥司他韦等虽然对早期流感病毒上呼吸道感染有一定疗效（WHO已将其将为辅助用药），但从未证实能治疗肺炎。至于流感外其他呼吸道病毒我们就更没有办法了。利巴韦林等所谓广谱抗病毒药，早在SARS流行时就已经证明，其效果只是增加了肝功能损害等副作用，所以对于成人CAP不应盲目地提倡经验性抗病毒治疗。 

⑨初始经验治疗后多长时间评估疗效？

无论CAP还是HAP，国内呼吸病学分会第一、二版，急诊医师分会CAP指南及重症肺炎共识及多数国外指南都认为应该在治疗48~72小时评价疗效，如无好转则要更改方案。但2016年版呼吸病学分会指南中提到：“应在初始治疗后72小时对病情进行评估……只要临床表现无恶化，可以继续观察，不必急于更换抗感染药物。”刘又宁教授介绍，虽然参加了指南的制定，但仍认为该主张并不合适。他指出，不能否定有部分所谓“无反应性CAP”，72小时无效，坚持观察可能看到效果，但毕竟是少数。我们在临床上见到的多数CAP，只要治疗得当，48小时内就能看到改善，如不分青红皂白一定等到72小时，且只有病情恶化时才允许更改方案，可能会影响到预后。 

最后，刘又宁教授强调，“各种指南的修订是动态、变化的，个别国外‘权威’指南的观点，可能在提出的当初就是错误的，更不要说与国情不符，我们不必被其束缚了手脚。为制定更有理有据的感染性疾病指南，我们应针对各种感染性疾病扩大临床研究，特别是针对基层医院的研究迫在眉睫。”

（《中国医学论坛报》记者邢英报道）