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肝愿同行丨免疫联合治疗2周期后PR，伴门静脉癌栓的弥漫性肝癌患者迎新希望

2021-04-17作者：金金资讯

消化系统肿瘤原创

本期将分享一例晚期肝细胞癌病例，患者弥漫性肝细胞癌伴肝内多发转移，门静脉、肝静脉分支及下腔静脉受压，无手术切除指征。患者经替雷利珠单抗联合仑伐替尼治疗1周期后症状明显改善，2周期后疗效达到PR，免疫联合靶向方案帮助患者树立了战胜肿瘤的信心！

赵冀教授

副主任医师医学博士

四川省医学会、四川省医师协会器官移植医师分会会员

2019年公派赴美国哈佛大学医学院附属医院及丹娜法伯癌症研究院研修肿瘤外科学

熟练掌握肝胆胰脾外科大型复杂手术，肝、肾、胰移植术及腹腔镜微创外科技术，积极倡导快速康复等先进外科理念及精准外科技术。

基本情况

一般资料：患者男性，54岁。

主诉：上腹痛1月余，诊断肝癌1周。

现病史：患者1月余前无明显诱因出现上腹痛,呈持续性隐痛，伴纳差、乏力，完善腹部增强CT见弥漫性肝癌可能性大，伴少量腹水。自患病以来患者消瘦，体重减轻。

既往史：无特殊。

个人史：吸烟20余年，5支/日，未戒烟；饮酒20年，2两/日，未戒酒。

家族史：父母均患肠癌去世，哥哥因肝癌去世。

辅助检查：

乙型肝炎病毒抗原 (HBsAg) (-)；

丙型肝炎病毒抗体 (-)；

肿瘤标记物：AFP 2701.16ng/ml(↑)，CEA 19.41ng/ml；

生化：ALT 58.48 U/L(↑)，AST 171.21U/L(↑)，总胆红素23.5umol/L，白蛋白 37.9g/L，INR 1.04, Cr 52.37umol/L。

腹部增强CT：如图1所示，肝硬化，脾大，门脉高压，侧枝循环开放；肝内多发占位，多系肝癌伴肝内多发转移；门静脉主干及左右支癌栓形成；下腔静脉肝下段受累,肝静脉分支受累可能。

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图1：治疗基线腹部增强CT

肝脏B超：如图2所示，肝脏形态饱满,肝实质回声部分增强、增粗不均匀,部分呈分叶状,较大者大小约5.1cm×3.3cm，肝内静脉走行自然,门静脉不扩张。CDFI:未见明显异常血流信号。

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图2：治疗基线肝脏B超

胸部CT: 双肺纹理增多，增粗，未见结节。

临床诊断： 1.弥漫性肝癌（HCC）伴肝内多发转移（BCLC分期C期，CNLC分期Ⅲa期，Child Puge评分A级，MELD评分3分，ECOG评分0分）；2.门静脉主干及左右支癌栓；3.肝下腔静脉受侵可能4.肝静脉分支受侵可能5.肝硬化失代偿期脾大脾亢门静脉高压症；6.营养不良

治疗经过

第一阶段治疗：免疫联合靶向治疗

治疗方案：经患者充分知情同意并签署知情同意书后，于2020年3月6日起，给予患者替雷利珠单抗200mg Q3W+仑伐替尼8mg QD治疗，共完成3周期治疗。

影像学及疗效评价：

联合治疗1周期后：患者腹痛缓解，AFP 2393.89ng/ml(↑，较前下降)，ALT 71.23 U/L (↑)，AST 121.97 U/L (↑，较前下降)；腹部CT见肝脏肿胀缓解，肿瘤缩小，对肝静脉和下腔静脉压迫减轻，如图3所示；腹部B超见肝内数个低回声结节，较大者大小约2.3cm×1.8cm，余大致同前，如图4所示。

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图3：联合治疗1周期后腹部增强CT

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图4：联合治疗1周期后腹部B超

联合治疗2周期：AFP 1735.36 ng/ml(↑，进一步下降)，ALT 50.00 U/L (↑，较前下降)，AST 105.00 U/L(↑，进一步下降)；腹部B超见肝内占位性病变治疗后，余大致同前，如图5所示。

图5.png

图5：联合治疗2周期后腹部B超

安全性评价：患者治疗期间未出现明显不良反应。

2周期后疗效评价：根据RECIST标准疗效评价为部分缓解（PR）。

病例总结

本例患者中年男性，长期饮酒史，家族中有肝癌患者（哥哥），以“上腹痛”为主要症状就诊，结合病史及辅助检查结果，明确诊断为弥漫性肝癌（HCC）伴肝内多发转移、门静脉主干及左右支癌栓等，确诊时根据肝癌分期，处于BCLC分期C期，CNLC分期Ⅲa期。
结合指南推荐，本例患者确诊时已出现门静脉癌栓的血管侵犯表现，无手术切除指征，且伴门静脉癌栓的肝癌患者通常预后较差。与患者商议后，决定予一线免疫联合靶向（替雷利珠单抗+仑伐替尼）治疗。1周期后患者腹痛症状改善，AFP明显降低，影像学提示肝内病灶明显缩小，治疗2周期后疗效评价达到PR，提示替雷利珠单抗联合靶向治疗方案能够快速起效、发挥缩瘤作用。患者现已完成3周期治疗，治疗期间身体状态良好，未出现明显不良反应。此外，这免疫治疗过程中，患者的依从性也影响着患者的转归，在短期获得PR后，仍需长期用药，持续的规范治疗才能够为患者带来更好的疗效获益。
本例患者应用的靶向治疗，是现阶段对于Ⅲa期肝癌的一线推荐方案，但其单药治疗在控制肿瘤方面的效果欠佳，近年来免疫治疗的成功突破，给晚期肝癌患者带来了新的治疗转机，靶向治疗与免疫治疗的联合，能够协同增效，发挥1+1＞2的治疗效果。在国内可及的免疫治疗药物中，替雷利珠单抗结构的优化升级——Fc段独特改造避免了抗体依赖性细胞介导的吞噬作用（ADCP）、Fab段彻底持久阻断PD-1/PD-L1结合，铸就了其疗效与安全性的双重保障，正如替雷利珠单抗在临床研究中所观察到的，其单药治疗中国不可手术的晚期肝细胞癌患者客观缓解率（ORR）达17%，疾病控制率（DCR）为56%。替雷利珠单抗现已纳入2020年国家医保药品目录，治疗门槛降低，切实减轻了我国肿瘤患者的治疗负担，期待其在未来的探索中，积累更多循证证据，为肝癌患者带来更多治疗希望！

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