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更贴近临床需求，更适合临床一线

本期作者

北京协和医院心内科  杨明

冠状动脉造影“正常”的心肌梗死临床相对少见，目前统称为非阻塞性冠状动脉粥样硬化所致心肌梗死（MINOCA）。

MINOCA是一种特殊临床综合征，特征为存在心肌梗死证据，血管造影显示冠状动脉正常或接近正常（狭窄程度≤50%），且无明显非冠状动脉性梗死原因。

MINOCA是具有多种病因的综合征，病因可能涉及心外膜血管和/或冠状动脉微循环，各自的预后及处理各不相同。

心外膜

冠状动脉痉挛（如变异型心绞痛）常发生在心外膜动脉的局部节段，但有时累及相同或不同冠状动脉的2个或更多节段，也可弥漫性累及1根或多根冠状动脉分支。

心肌桥本身不太可能导致MINOCA，但易造成受累动脉痉挛。对于冠状动脉造影显示存在心肌桥的MINOCA患者，应考虑进行激发试验。

部分动脉粥样硬化斑块向外扩张，而不是向冠状动脉管腔内生长。这种“正性重构”斑块通常富含脂质，纤维帽较薄，容易破裂进入管腔继发血栓形成。

这种非阻塞性斑块处的短暂性和部分性血栓形成伴后续自发性纤溶和远端栓塞，可能是导致MINOCA的机制之一。

而冠状动脉造影阐明斑块性质及血栓形成的作用有限，因此这种情况下冠状动脉内成像方法至关重要。

采用血管内超声（IVUS）时，约40%的MINOCA女性可诊断出斑块破裂或侵蚀。光学相干断层成像术（OCT）的分辨率更高，可提供更多信息。

这类患者后续发生心血管事件风险近似于经典的急性冠状动脉综合征（ACS）和阻塞性动脉粥样硬化心脏病患者的风险，所以需要按照经典的心肌梗死治疗方案给予双联抗血小板治疗12个月以及他汀类药物治疗。

自发性冠状动脉夹层（SCAD）多发于年轻女性，性激素是重要致病因素。SCAD常伴有其他血管床的纤维肌性发育不良。

该病多为梗阻性，可根据冠状动脉造影诊断；部分病例可能需行血管内影像才能准确诊断。

夹层往往会自发愈合，只有血流动力学不稳定的患者才需要经皮介入治疗。

微血管

应激性心肌病的特征是在无阻塞性冠心病情况下的左心室心尖部呈球形。据报道，所有ACS病例中应激性心肌病占比为1.2%～2.2%，最常发生于绝经后女性，常存在躯体或情绪诱发因素。

对疑似ACS的成人，当临床表现和心电图异常与心肌生物标志物升高程度不相称时，应警惕应激性心肌病。

多数应激性心肌病数周之内可恢复正常，预后相对良好。

冠状动脉微血管功能障碍又称为心脏X综合征或冠状动脉正常的心绞痛，其特征为短暂性心肌缺血，表现为在无阻塞性冠心病（CAD）和心外膜痉挛的情况下自发性ST段改变和心绞痛，冠状动脉内给予乙酰胆碱也可诱发。

无阻塞性CAD的ACS患者中，约25%有冠状动脉微血管功能障碍的证据，但肌钙蛋白升高不常见。

1/3的MINOCA患者有病毒性心肌炎。如果患者出现心脏生物标志物升高、急性心肌损伤的心电图变化、心律失常或心室收缩功能异常，无论是否有心脏体征和症状，都应怀疑心肌炎，尤其是这些临床表现为新发且原因不明时。

所有疑似心肌炎患者都应进行超声心动图检查，从而评估节段性和全心室功能、瓣膜功能及心功能不全的其他可能原因。

临床表现不能与急性冠状动脉综合征相区分、冠状动脉疾病经内科治疗后仍有心绞痛发作或无创检查显示有缺血性心脏病高风险的患者，需要行冠状动脉造影。

肌钙蛋白升高和/或心室功能障碍但无明确原因的疑似心肌炎患者，需要行心血管磁共振成像。

冠状动脉栓塞是急性心肌梗死的不常见病因，常累及微循环，但也可发生血管造影可见的心外膜冠状动脉分支栓塞。

MINOCA患者如果存在体循环栓塞高风险相关的下列任意情形，应该怀疑冠状动脉栓塞：人工心脏瓣膜、心房颤动、扩张型心肌病伴心尖部血栓、风湿性心脏病伴二尖瓣狭窄、感染性心内膜炎和心房黏液瘤。

注意疑似冠状动脉栓塞患者需要仔细分析冠状动脉造影，识别有无冠状动脉分支远端的突然截断。对于检测引起MINOCA的心源性栓塞，经胸壁超声心动图、经食管超声心动图和对比剂增强超声心动图是主要方法。

明！天！见！

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