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近期，欧洲心律协会 (EHRA)、美国心律学会 (HRA)、亚太心律学会 (APHRS) 以及拉丁美洲心律学会 (LAHRS) 共同更新了《2024 EHRA/HRA/APHRS/LAHRS房颤导管和手术消融的专家共识声明》(以下简称新版共识)，这是继2012年和2017年版房颤消融共识7年之后的全面更新，新版共识为考虑或正在进行导管/手术的患者选择和管理，提供实用指导并制定标准[1]。
本期，南京鼓楼医院的徐伟教授将聚焦于新版共识中有关房颤消融围术期的抗凝内容，并结合循证证据进行解读。
徐伟 教授
南京大学医学院附属鼓楼医院
主任医师、教授、博士生导师 FHRS FESC
南京大学医学院附属鼓楼医院心脏科副主任
中国医师协会心律学专业委员会副主任委员
国家卫健委脑防委心房颤动脑卒中预防工作委员会副主任委员
中华医学会心电生理和起搏分会常委兼起搏学组副组长
中华医学会心电生理和起搏分会基层工作委员会主任委员
江苏省医学会心电生理和起搏分会主任委员
南京医学会心电生理和起搏分会主任委员
中国县域心脏心律医师联盟理事长
中国房颤中心联盟副主席
在过去的三十年里，房颤消融已成为治疗最常见心律失常的一种安全有效的治疗方法。新版共识基于房颤相关症状和房颤持续时间、特定的患者群体，对房颤消融适应症进行了全面建议。关于患者是否适合导管消融的最终决定应在个体化基础上进行细化，考虑影响心律的因素，包括年龄、房颤发作持续时间、合并症、是否存在纤维化等。
术前抗凝：不间断DOAC治疗为首选抗凝方案
导管消融术作为治疗房颤的有效手段，其有效性和安全性在近10年内得到了显著改善。然而，仍有4%-14%接受导管消融的患者发生围手术期并发症，其中2%-3%患者的生命可能受到危及。围术期间卒中、短暂性脑缺血发作 (TIA) 和心包填塞等不良反应受围手术期抗凝管理的影响，因此有效的抗凝治疗是预防血栓栓塞和出血并发症的重要措施[2]。
存在卒中危险因素 (男性CHA2DS2-VASc评分≥1，女性≥2) 或血栓风险增加的房颤患者应在AF导管消融术前接受至少3周的口服抗凝治疗 (建议做，证据类型：META)。对于CHA2DS2-VASc评分低的患者 (男性0分，女性1分)，如果他们因持续性房颤或特定潜在心脏病 (HCM、风湿性心脏病和心脏淀粉样变性) 而血栓风险增加，房颤导管消融前至少3周的抗凝治疗也是有益的。
随着循证证据的不断更新，不间断DOAC治疗已成为国内外指南共识推荐的首选抗凝方案。与传统桥接方案相比，不间断OAC治疗能显著降低出血与血栓栓塞风险。VENTURE-AF[5] [利伐沙班 vs. VKA]、AXAFA-AFNET 5[6] [阿哌沙班 vs. VKA] 和ELIMINATE-AF [7] [艾多沙班 vs. VKA] 研究结果显示，房颤导管消融围手术期不间断抗凝的大出血结局与VKA相似。RE-CIRCUIT[8-9] [达比加群 vs. VKA] 研究结果显示，与不间断VKA相比，不间断达比加群显著降低消融期间和消融后大出血风险(1.6% vs. 6.9%;P<0.001)。
此外，荟萃分析表明，在接受房颤消融的患者中，与不间断VKA 相比，不间断DOAC可显著降低大出血的相对风险 (50-55%)[10-11]。
基于强有力的循证证据支持，新版共识建议：
证据类型标准：OBS-观察性或登记研究、多个研究的meta分析；META-证据来自＞1个高质量RCT、高质量RCT的meta分析
术中抗凝：给予普通肝素，并维持ACT≥300s
由于房颤导管消融术中器械 (导管、间隔穿刺) 相关损伤，消融能量的组织损伤及转复窦性心律时血流动力学改变使患者血栓栓塞风险增加[3]。因此，合理的抗凝对于保证手术的安全进行不可或缺。新版共识指出，细致的鞘管处理和术中肝素 (UFH) 抗凝对于预防血栓栓塞并发症和无症状脑梗塞的发展至关重要。
不同的DOAC与UFH的相互作用不同，因此不同术前OAC会对术中UFH使用量造成影响。不间断利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班相关RCT显示，Xa因子抑制剂治疗达到的活化凝血时间 (ACT) 水平显著低于华法林，需要更高的UFH剂量来维持ACT水平在治疗范围内[5-7]。RE-CIRCUIT研究事后分析表明，使用达比加群治疗的患者达到维持ACT所需的UFH剂量与华法林相似，且治疗达到的ACT水平也与华法林相当[8-9]。(图1)
图1. 不同研究中的肝素剂量和ACT水平
当由于术中并发症 (如心脏穿孔和心包填塞) 需要逆转抗凝时，可通过鱼精蛋白逆转UFH。如果在给予鱼精蛋白治疗后出血仍然存在，可用达比加群的特异性逆转剂依达赛珠单抗逆转达比加群的抗凝作用。依达赛珠单抗已在中国人群中积累了大量的使用经验，可以特异性地结合游离的以及与凝血酶结合的达比加群，从而快速、持续逆转达比加群的抗凝作用[12-14]。Andexanet alfa可用于逆转Xa因子抑制剂，目前尚未在中国上市。
术后抗凝：无论消融是否成功，都应按照房颤指南进行抗凝治疗
导管消融术后心房内膜损伤、炎症反应、左心房功能延迟恢复等因素可能会导致房颤消融术后早期血栓形成风险增加，因此，无论患者的血栓风险如何，房颤消融术后应进行口服抗凝治疗，新版共识根据既往指南共识建议所有患者在导管消融术后至少抗凝2个月。2023中国首版房颤指南建议消融术后至少抗凝3个月[15]。
对于房颤导管消融术后的长期抗凝管理仍存在争议，既往指南均推荐基于患者血栓栓塞风险评分决定是否进行长期抗凝，而非消融术成功与否。
在缺乏高质量证据的情况下，CHA2DS2-VASc评分≥2的男性或CHA2DS2-VASc评分≥3的女性在房颤消融后长期抗凝治疗被认为是有益的。原因有：1）房颤消融后早期和晚期房颤复发风险高；2）无症状房颤很常见，在房颤消融后甚至比消融前更常见；3）尚无大型前瞻性随机试验评估在该群体中停止抗凝治疗的安全性；4）CABANA试验是目前最大的房颤消融前瞻性随机试验，其未能显示消融患者后续卒中风险降低。5）多项研究表明，缺血性卒中和房颤发作之间存在时间分离，这表明房颤可能是血栓栓塞风险增加的标志，而不是成因；6）卒中风险随着年龄的增长而增加，因此，在成功消融多年后，患者的卒中风险比停止抗凝治疗时更高。也有观点反对基于CHA2DS2-VASc评分对房颤消融术后患者进行长期抗凝管理，但目前仍缺乏替代CHA2DS2-VASc评分指导OAC治疗的证据。
基于现有证据，新版共识对于消融术后抗凝推荐：
证据类型标准：OPN-随机、非随机、有设计或执行局限的观察性或登记研究、病例系列；多项研究的meta分析；人为受试者的生理学或机制研究；基于临床经验的专家共识；META-证据来自＞1个高质量RCT、高质量RCT的meta分析
总结
房颤消融术前不间断DOAC是不劣于或优于不间断华法林的抗凝方案，其中不间断达比加群相较于华法林，显著降低大出血风险。
消融术前的DOAC选择也将影响术中UFH剂量，使用达比加群治疗达到和维持ACT所需肝素剂量与华法林相似，而Xa因子抑制剂则需更高剂量的肝素才可维持ACT目标水平。
房颤患者消融术后2个月内的抗凝治疗不可或缺，中国房颤患者建议至少抗凝3个月，长期抗凝策略需根据患者卒中风险进行个体化制定。
消融术中常发生心包填塞等致死性并发症，逆转抗凝在心包填塞处理中具有重要作用。依达赛珠单抗可快速、有效、持续逆转达比加群的抗凝作用，进一步增加了房颤导管消融的安全性。
参考文献:
[1] Tzeis S, et al. Europace. 2024 Mar 30;26(4):euae043. doi: 10.1093/europace/euae043.
[2] Kino T, et al. J Clin Med. 2022 Mar 28;11(7):1872.
[3] 周磊, 等. 中国心血管杂志, 2020, 25(5): 500-503.
[4] 中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志,2023,51(6):572-618.
[5] Cappato et,al. Eur Heart J. 2015 Jul 21;36(28):1805-11.
[6] Kirchhof,et al. Eur Heart J. 2018 Aug 21;39(32):2942-2955.
[7] Hohnloser,et al. Eur Heart J. 2019 Sep 21;40(36):3013-3021.
[8] Calkins et,al. N Engl J Med. 2017 Apr 27;376(17):1627-1636.
[9] Calkins H, et al. Europace. 2019 Jun 1;21(6):879-885.
[10] Cardoso R, et al. Heart Rhythm 2018;15:107-15.[11] Romero J, et al. JACC Clin Electrophysiol 2019;5:1396-405.
[12] Schiele F, et al. Blood. 2013;121(18):3554-3562.[13] Pollack CV Jr, et al. N Engl J Med. 2015; 373: 511-520.[14] Anna TK, et al. Pol Arch Intern Med. 2017, 127(1):68-70.
[15] 中华医学会心血管病学分会,中国生物医学工程学会心律分会.中华心血管病杂志.2023;51(6):572- 618.
审批号：SC-CN-15531
有效期至：2025年6月14日
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