作者：广东省人民医院 陈鲁原

2023年8月25-28日，ESC 2023大会在荷兰阿姆斯特丹举办。现分别介绍两项重要试验结果。

司美格鲁肽在射血分数保留的心力衰竭和肥胖患者中的应用

在首场HOT LINE公布了STEP-HFpEF临床研究的最新结果，并于同天发表在新英格兰医学杂志上。

研究背景

在肥胖患者相关的心血管不良事件中，心衰，尤其是射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）占据庞大位置。与非肥胖人群相比，肥胖患者表现为更高的血容量和高负荷状态，更高的高血压患病率。而观察性研究表明，临床有意义的体重降低可以改善患者的临床症状、体力活动受限和生活质量评分。因此，针对超重/肥胖合并HFpEF患者的STEP-HFpEF研究应运而生。

研究设计

STEP-HFpEF是一项国际多中心、双盲、随机对照的3期临床试验（NCT04788511），旨在评估一周一次司美格鲁肽（2.4 mg）或安慰剂对HFpEF伴BMI≥30 kg/m²成年患者在标准护理下的疗效和安全性。试验开始于2021年03月16日，完成于2023年04月18日，13个国家83家医学中心529例患者参与，治疗时长52周，随后再进行5周随访。 

入组患者同时要求心功能分级为Ⅱ~Ⅳ级，LVEF≥45%。主要研究终点为自基线至治疗52周时堪萨斯城心肌病问卷临床总评分（KCCQ-CSS，得分越高，表明症状和身体限制越少）变化和体重变化；次要终点指标包括患者总体临床获益、6分钟步行距离测试（6MWD）和C反应蛋白水平。

试验结果

529例入组患者基线特征显示，白色人种占95.8%，女性占56.1%；LVEF≥50%的患者占75%，另有25%患者的射血分数轻度降低；平均BMI约为37 kg/m²，大部分患者合并有高血压、冠心病或心房颤动。患者NT-proBNP平均水平偏高为452.4 pg/ml，大部分患者在接受β受体阻滞剂、利尿剂治疗，约1/3的患者在接受盐皮质激素受体拮抗剂治疗。

结果表明，试验组KCCQ-CSS的平均变化为16.6分，安慰剂组为8.7分(估计差异为7.8分；95% CI 4.8~10.9; P<0.001)，试验组体重的平均百分比变化为-13.3%，安慰剂组为-2.6%(估计差异为-10.7分; 95% CI: -11.9~-9.4；P<0.001)。试验组6分钟步行距离的平均变化为21.5米，安慰剂组为1.2米(估计差异为20.3米; 95%CI 8.6~32.1;P<0.001)。在分层复合终点的分析中，司美格鲁肽比安慰剂产生更多的Win Ratio(Win Ratio比, 1.72; 95% CI 1.37 ~ 2.15; P<0.001)。

试验组CRP水平的平均百分比变化为-43.5%，安慰剂组为-7.3% (估计治疗比为0.61; 95% CI 0.51 ~ 0.72; P<0.001)。试验组有35例(13.3%)参与者报告了严重不良事件，安慰剂组有71名(26.7%)参与者报告了严重不良事件。

由此可见，在HFpEF合并肥胖的心力衰竭患者中，与安慰剂相比，使用司美格鲁肽（2.4 mg）治疗可显著减轻症状和身体限制，改善运动功能，减轻体重。

临床意义

STEP-HFpEF的研究结果，进一步夯实了GLP-1受体激动剂治疗心血管疾病的地位，也为针对HFpEF的肥胖相关心力衰竭的治疗方法带来新的思考和发展。

长期健身，可预防心房颤动和卒中

心房颤动(AF)是最常见的心律失常，全世界有超过4000万人受到影响。据估计，三分之一的欧洲人将在其一生中患上AF。AF患者患中风的风险是同龄人的五倍。

在2023年ESC大会上，一项研究报告了一项对1.5万多人进行的关于健身与患房颤和卒中关系的研究结果。这是一项对健身进行客观测量和超过11年随访的大型研究。

研究包括15450例未被诊断为AF的受试者，他们在2003年至2012年期间进行了跑步机测试，平均年龄为55岁，59%为男性。使用布鲁斯方案进行健身评估，受试者被要求在连续三分钟以内在跑步机上走得更快和不断增加的倾斜坡度行走。健身水平是根据受试者达到的能量消耗计算的，用代谢当量（METs）表示。

研究人员分析了随访期间健身与新发AF、缺血性卒中和主要不良心血管事件（MACE、卒中、心肌梗死和死亡的复合终点）之间的关联，校正混杂因素，包括年龄、性别、胆固醇水平、肾功能、既往卒中、高血压和药物。

在中位随访137个月期间，515例受试者（3.3%）发生AF。跑步机测试中每增加一个MET峰值，与AF风险降低8%（HR 0.92，95%CI 0.88~0.97），卒中风险降低12%（HR 0.88，95%CI 0.83~0.94），MACE风险降低14%（HR 0.86，95%CI 0.84~0.88）相关。

根据跑步机测试期间达到的MET，受试者分为三个健身级别：低（<8.57 METs），中（8.57~10.72 METs）和高（＞10.72 METs）。在低、中和高健身组中，五年内保持无心房颤动的概率分别为 97.1%、98.4% 和 98.4%。

这项超过11年的随访研究结果表明，有规律的体育活动有助于减少AF和改善心脏功能，并有助于预防卒中。

心肺锻炼对心血管健康的益处是公认的，但在此之前锻炼对房颤(AF)和卒中发病率的影响，特别是对房颤患者卒中风险和死亡率的影响尚不清楚。2018年梅奥诊所的研究人员曾进行过回顾性的队列研究。

他们对1993年到2010年在该院接受跑步机运动试验的12043例当地患者进行了回顾性研究。受试者排除年龄<18岁、心力衰竭、结构性或瓣膜性心脏病、AF或扑动或卒中病史。受试者在基线时根据功能性有氧能力（FAC）的四分位数分为4组，并随访至2016年1月。

在中位随访14年(9 - 17年)期间，1222例患者发生房颤，1128例患者发生卒中，1590例患者死亡。FAC每增加10%，AF、卒中和死亡率的风险分别降低7%、8%和16%。

在基线FAC<75%AF患者与基线FAC≥105%AF患者比较，卒中风险增加1.4倍((95%CI 1.04~1.90, P=0.01])，死亡风险增加3.2倍(95%CI 2.11~4.58, P<0.001])。总之，较好的心肺健康与较低的房颤、卒中和死亡率相关。同样，房颤患者的卒中风险和死亡率也与心肺健康呈负相关。

来源：鲁原心论坛

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