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2023年欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）于8月25日-28日在荷兰阿姆斯特丹以线上线下相结合的方式举办。中国医学论坛报将持续为各位报道ESC 2023最新资讯。本文介绍了《2023 ESC急性冠脉综合征管理指南》、《2023 ESC心肌病管理指南》、《2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》、《2023 ESC心内膜炎管理指南》、《2023重点更新2021 ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》五部指南的关键要点！（文末附件领取指南全文pdf）
介入治疗策略和再灌注治疗
ACS患者推荐采用介入治疗策略。介入治疗策略是有时效性的。对于STEMI和极高危的NSTE-ACS，建议立即采用介入治疗策略。对于NSTE-ACS患者，建议采用住院介入治疗;对于高危NSTE-ACS患者，应考虑早期介入治疗(<24 h)。如果STEMI患者不能及时(自诊断起120分钟内)进行PPCI，无禁忌证的患者应在症状出现后12小时内进行溶栓治疗。
抗栓治疗
无论管理策略如何，抗栓治疗适用于所有ACS患者，包括抗血小板和抗凝治疗。推荐所有ACS患者服用初始负荷剂量和长期维持剂量的阿司匹林。除阿司匹林外，推荐使用P2Y12受体拮抗剂，并维持在12个月以上，除非担心高出血风险。对于P2Y12受体拮抗剂的选择，推荐普拉格雷和替格瑞洛优先于氯吡格雷，对于接受PPCI的ACS患者应优先考虑普拉格雷和替格瑞洛。对于NSTE-ACS的患者，不建议常规进行预治疗(即在冠状动脉造影术前使用P2Y12受体拮抗剂)，但对于正在接受PPCI的STEMI患者可考虑使用。所有患者在确诊时均推荐使用肠外抗凝治疗。
介入手术后应考虑立即停止肠外抗凝。部分ACS患者也有长期OAC的适应证，最常见的是房颤。在这些患者中，推荐常规策略是三联抗栓治疗（TAT）一周，随后使用推荐剂量的NOAC和单一口服抗血小板药物(最好是氯吡格雷)进行双联抗栓治疗（DAT）。
不稳定型心绞痛
对于心脏骤停且心电图呈持续ST段抬高(或相当于ST段抬高)的患者，建议采用PPCI策略，而对于心电图无持续ST段抬高(或相当于ST段抬高)的患者，则不推荐常规的即时血管造影术。
对于心肺复苏术后自主呼吸循环恢复（ROSC）后仍无反应的院外心脏骤停（OHCA）患者，建议进行体温控制(即持续监测中心体温并积极预防发热[即>37.7℃])。对于心源性休克（CS）合并ACS的患者，建议急诊冠状动脉造影术，而对于ACS合并CS，且无机械性并发症的患者，则不建议常规应用IABP。
早期治疗
再灌注治疗后，建议高危ACS患者(包括所有STEMI患者)入住CCU/ICCU。建议所有高危ACS患者在症状出现后至少24小时监测心律失常和ST段改变。建议所有参与治疗高危ACS患者的医院都配备ICCU/CCU，以提供缺血、严重心力衰竭、心律失常和常见合并症的必要治疗。
我们还建议所有ACS患者在出院前测定左心室射血分数。在选择的患者中，如果安排早期康复和充分的随访，应该考虑在48-72小时内出院的高危急性冠脉综合征患者。高危ACS患者，在早期康复和充分随访的情况下，应考虑48 ~ 72 h内出院。
(1）心肌病比以往想象的更为常见，通常需要精细化治疗，这可能不同于治疗心律失常或心力衰竭患者的传统方法。
(2) 病因学是治疗心肌病患者的基础，对形态和功能表型进行仔细、系统的描述是诊断过程中至关重要的第一步。
(3) 建议根据发病时的主要表型对心肌病进行命名和诊断。
(4)心肌病患者可能因发病时的症状（心衰或心律失常相关）、偶然的异常发现或亲属确诊后进行的家庭筛查而就医。
(5) 有必要结合详细的个人和家族史、临床检查、心电图和实验室检查，进行多模态成像以确定心脏表型（形态和功能）特征，包括非缺血性心肌瘢痕检测的组织特征。
(6) 对成像结果的解释应始终结合整体临床情况，包括基因检测结果，而不是孤立地进行解释。
(7）CMR 的组织特征在每种主要心肌病表型诊断、监测疾病进展和风险分层方面均有价值。
(8) DPD/PYP/HMDP 骨示踪剂闪烁显像或 SPECT 是诊断 ATTR 相关性心脏淀粉样变性的金标准。
(9）心脏CMR 和（或）病理检查中出现非缺血性心室瘢痕或脂肪替代，可伴或不伴心室扩张和（或）收缩功能障碍，可作为诊断心肌病的唯一线索，其预后意义因病因而异。
(10）这种多参数和系统性方法的目的是产生基于表型的病因学诊断，以心肌病为导向的思维方式解释现有数据，将心脏病学评估与非心脏参数相结合。
(11)需要采用多学科方法对患者进行治疗，并将儿科心肌病的治疗适当向成人心肌病过渡。
(12) 应对心肌病患者进行基因检测，这可能会影响风险分层和管理。
(13)遗传咨询，包括检测前和检测后的咨询以及心理支持，是心肌病患者及其亲属多学科治疗的一个重要方面。
(14）儿科心肌病在很大程度上与青少年和成人心肌病的临床表现相同，但婴儿期（出生后第一年）发病的心肌病往往更为严重，心衰相关的发病率和死亡率较高。
(15）出生第一年以后，儿童期心肌病的遗传原因与成人相似。
(16）缓解症状、识别和预防疾病相关并发症（包括SCD、心力衰竭和卒中）是治疗所有心肌病的基石。
(17）对于接受最佳药物治疗后仍有症状的HCM和 LVOTO 患者，应考虑使用心肌酶抑制剂（Mavacamten）。
(18）经过验证的SCD风险预测工具（HCM Risk-SCD 和 HCM Risk-Kids）是HCM患者预防猝死的第一步。
(19）其他风险标志物可能对低风险或中风险患者有用，但缺乏关于这些参数对由风险预测工具产生的个性化风险评估影响的可靠数据。
(20）DCM 患者的药物治疗与慢性心力衰竭患者的药物治疗没有区别。
(21）DCM 和 NDLVC 患者的SCD风险因潜在病因和遗传亚型而异。
(22）CMR 检查结果在指导 DCM 和 NDLVC 患者植入 ICD 方面起着重要作用。
(23）对于DCM和NDLVC患者，即使LVEF>35%，也应考虑为某些遗传类型的患者植入ICD。
(24）对于合并症和代谢性心肌病患者，必须明确病因，以便采取有针对性的治疗措施（如溶酶体贮积病的 ERT/chaperone治疗；tafamidis应用于ATTRwt）。
(25）对于已知患有心肌病的女性，怀孕和产后心血管病风险增加。
(26）应对心肌病患者妊娠相关的风险进行多学科团队评估。
(27)妊娠期可安全地使用β受体阻滞剂治疗心律失常；在妊娠期使用新药前应检查其安全性数据。
(28）所有年龄段的健康成年人和已知患有心脏病的人都应进行中等强度运动，每周至少150分钟。
(29）所有心肌病患者均应进行个体化风险评估，以制定运动处方。评估应遵循以下三项原则：(i) 防止在运动中出现危及生命的心律失常；(ii) 对症治疗，以便进行体育运动；(iii) 防止运动引起的心律失常病情进展。
(30）基因型阳性/表型阴性或心肌病表型轻微、无症状或无任何危险因素的患者可以参加竞技运动。对于一些 HCM、ARVC 和 NDLVC 的高危患者，应避免进行高强度运动和竞技体育。
(31）具有心律失常或心衰并发症或严重左心室缺血的高危基因型或相关因素的患者，在接受择期NCS之前应转诊，进行特定的检查。
(32）建议将危险因素及合并症的识别和管理作为心肌病患者管理的一个组成部分
糖尿病的诊断
空腹或随机血糖升高、HbA1c升高或OGTT异常都可用于诊断糖尿病。如果有症状，一次检测结果异常就足够；而如果无症状，则需要有两次检测结果异常。
未确诊的糖尿病很常见，特别是在心血管疾病患者中。因此，推荐使用糖化血红蛋白(HbA1c)和（或）空腹血糖对包括心衰在内的所有CVD患者进行糖尿病筛查。
心血管风险评估
所有糖尿病患者都应评估是否存在ASCVD(动脉粥样硬化性心血管疾病)和严重TOD(靶器官损害)。
对于没有症状的ASCVD或严重TOD的T2DM患者，应通过SCORE2-Diabetes计算10年CVD风险。
生活方式
对于吸烟者来说，戒烟是CVD和糖尿病患者生活方式干预的首要目标。
所有心血管疾病和2型糖尿病患者都应进行锻炼，遵循“每一步都很重要”的模式。
对于伴或不伴心血管疾病的肥胖症和T2DM患者来说，减轻体重并通过有计划的锻炼，增加日常活动量是改善代谢控制、提高运动能力和减少临床结局的关键生活方式。
补充橄榄油和（或）坚果的地中海饮食可降低CVD患者主要心血管事件的发生率。
血糖目标
严格的血糖控制可减少短期和长期的微血管疾病。
严格的血糖控制可减少长期大血管并发症（20年以上）。
低血糖与不良心血管疾病结局相关，最好避免。
降糖疗法
ASCVD并发症在T2DM患者中很常见。
应系统评估所有CVD患者或CVD高风险患者的血糖情况，因为糖尿病的状态会影响很多心脏疾病的临床决策。
与基线HbA1c或其他降糖药物无关，选定的SGLT-2抑制剂和GLP-1 RA可减少患ASCVD 和（或）严重TOD的T2DM患者的CV事件。
血压
应个体化制定高血压患者的降压目标。
优化降压治疗可降低微血管和大血管并发症的风险。
控制血压通常需要多种药物治疗，包括RAS抑制剂和CCB或利尿剂。建议将双联疗法作为一线治疗。
所有患糖尿病的高血压患者，无论接受何种抗高血压治疗，都应在家监测血压。
血脂
他汀类药物仍然是降低LDL-C水平的一线治疗方法
除他汀类药物外，还同时使用Ezetimibe和PCSK9抑制剂(如果尚未达到治疗目标)或单独使用(如果有记录对他汀类药物不耐受)，显著降低低密度脂蛋白水平，从而改善心血管结局。
抗凝治疗
基于存在ASCVD和个体心血管疾病风险，抗血小板药物是预防糖尿病患者心血管事件的基石。
鉴于ACS后糖尿病患者的心血管疾病背景风险较高、缺乏疗效数据，以及氯吡格雷的生物活性较差，应避免将 DAPT 疗程缩短或缩减为氯吡格雷。
由于缺乏证据且氯吡格雷的生物活性较差，应避免以血小板功能监测指导降阶梯治疗。
心力衰竭
与无糖尿病的心衰患者相比，合并糖尿病的心衰患者预后更差。
建议将β受体阻滞剂、ARNI/ACE-I s、MRAs和SGLT-2抑制剂作为HFrEF(射血分数降低的心力衰竭)和糖尿病患者的基础治疗。
糖尿病和心力衰竭患者使用SGLT-2抑制剂进行降糖治疗可减少心力衰竭相关终点事件。
沙格列净和吡格列酮增加了糖尿病合并心力衰竭患者心力衰竭住院的风险。
心律失常
AF在糖尿病患者中很常见，并且增加死亡率、卒中风险和HF风险。
对于年龄≥65岁的糖尿病患者，建议通过触诊脉搏（或使用可穿戴设备）和年龄≥75岁时的系统心电图进行AF的机会性筛查。AF应经ECG确诊。
考虑到年龄<65岁的糖尿病患者的AF风险和可能相关的缺血性卒中风险，建议通过脉搏测量或ECG对AF进行机会性筛查。
慢性肾脏病
糖尿病患者的CKD与进展期的肾衰竭和CVD的高风险相关。
糖尿病患者应定期筛查CKD，或通过评估eGFR和UACR对CKD进行分期。
某些ACE-I/ARBs、SGLT-2抑制剂和非奈利酮可降低T2DM和CKD患者的肾衰及CVD风险。
诊断
感染性心内膜炎（IE）诊断的主要标准包括血培养阳性、影像学检查发现瓣膜和瓣周/假体周围解剖和代谢病变，次要标准已更新为多次栓塞性血管病变，无症状的瓣膜和瓣周/假体周围解剖和代谢病变。仅通过造影检查发现的无症状病变。
已经设定了明确的诊断流程来诊断自体瓣膜心内膜炎（NVE）、人工瓣膜心内膜炎（PVE）和右侧 IE。
治疗原则和方法
成功治疗IE 靠抗生素根除微生物。手术有助于清除感染物质和引流脓肿。
PVE的抗生素治疗时间（≥6 周）应长于NVE（2~6周）。
对于NVE和PVE，治疗持续时间均以有效抗生素治疗的第一天（初始血培养阳性的情况下转阴）为基础，而不是以手术当天为基础。
经验治疗的初始选择取决于既往抗生素治疗的使用、IE是NVE还是PVE[如果是，则手术时间（早期PVE与晚期PVE）]、感染发生地（社区、医院内或非医院内医疗相关 IE）以及对当地流行病学的了解。
IE 的抗生素治疗分为两个阶段。第一阶段包括 2 周的院内静脉注射治疗。在最初阶段，如有必要，应进行心脏手术，清除受感染的异物，引流心脏和心外脓肿。在第二阶段，对于选定的患者，可在门诊肠外或口服抗生素方案内完成抗生素治疗，疗程最长可达 6 周。
利福平仅适用于有异物的 IE，如 PVE，应在有效抗生素治疗 3~5 天后使用。
只有当 TOE 显示没有局部进展和并发症（如严重的瓣膜功能障碍）时，才能开始 OPAT。
在 OPAT 方案中，患者尽可能继续应用急性期使用的抗生素。
手术指征和感染性心内膜炎主要并发症的处理
在急性 IE 的情况下接受手术治疗有三个主要原因：HF、感染未得到控制以及预防化脓性栓塞。
虽然 IE 急性期的手术通常是紧急的（即患者在3~5天内接受手术），但有些病例需要更紧急的手术（即在 24 小时内），与术前抗生素治疗时间长短无关。
慢性心力衰竭
2021年指南中未建议在射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者中使用钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂。因为当时尚未在这些患者中进行试验。此后，EMPEROR-Preserved 试验和 DELIVER 试验分别使用 SGLT-2 抑制剂恩格列净和达格列净。
重点更新：建议HFmrEF 和 HFpEF 患者使用 SGLT2 抑制剂（达格列净或恩格列净），以降低心力衰竭住院或心血管死亡的风险。
急性心力衰竭
2021 年指南强调了对因急性心力衰竭住院的患者进行出院前和出院后早期评估的重要性。此后，STRONG-HF 试验显示了在出院前和出院后早期随访中开始口服药物治疗并达到最佳剂量的安全性和有效性。基于这些结果，重点更新建议在出院前以及因心力衰竭住院后前六周内随访期间采取强化策略，启动并加强基于证据的治疗，以减少再入院和死亡率。
重点更新强调，在随访期间，应特别注意充血的症状和体征、血压、心率、NT-proBNP水平、钾浓度和估计的肾小球滤过率(EGFR，肾脏功能的一个指标)。这些因素与预后有关，可能预示着需要进一步改变治疗方法。
合并症
重点更新为预防慢性肾脏病和2型糖尿病患者的心力衰竭提供了两条新的建议。
第一条建议根据DAPA-CKD和EMPA-KIDNEY试验结果以及对4项试验的荟萃分析，重点更新建议慢性肾脏病和2型糖尿病患者使用SGLT-2抑制剂，以降低心衰住院或心血管死亡的风险。
第二条建议根据FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD试验以及两项研究的汇总分析。重点更新建议MRA非奈利酮用于2型糖尿病和慢性肾脏病患者，以降低心力衰竭住院的风险。
重点更新中提到的第二种合并症是缺铁。包括IRONMAN在内的最新试验的结果及荟萃分析，在重点更新中提出了新的建议。目前推荐在射血分数降低（HFrEF）或HFmrEF的心力衰竭缺铁患者中静脉补铁，以改善症状和生活质量，并应考虑降低心力衰竭住院的风险。
（文末附件领取指南全文pdf）
中国医学论坛报焦桐编译
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