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主诉：腹痛伴肤黄、眼黄、尿黄3天
既往史、个人史及家族史：胆囊结石病史20年，余无特殊。
查体：皮肤巩膜重度黄染，上腹部可及压痛，未及反跳痛；余无明显阳性体征。
肿瘤标记物：AFP 18.9ug/L，CA125 128.1IU/ml，CA199 5181.7IU/ml；
生化指标：Tbil 158.5umol/L，Dbil 139.5umol/L；
上腹部增强MRI：肝门部占位伴肝内胆管扩张，肝内多发异常信号，考虑胆管细胞癌伴转移可能，请结合临床。肝静脉主要分支及门脉右支显示欠清，考虑受累。腹膜后及肝门区淋巴结增大，转移性考虑。胆囊结石胆囊炎。少量腹水。肝VI段、两肾囊肿考虑。如图1所示。
图1：基线期上腹部增强MRI
诊断：肝门部胆管癌（T3N1M0，ⅢA期）伴胆道梗阻
治疗方案：因患者存在胆道梗阻，故于2020年3月11日行经皮经肝穿刺引流术+胆道支架置入术+胆囊穿刺引流术；解除胆道梗阻，缓解黄疸。胆汁病理涂片中找到少堆癌疑细胞，如图2所示。
图2：胆汁病理结果
考虑患者年龄较大，一般情况差，与患者家属讨论后，拟予免疫联合口服化疗。患者于2020年3月19日开始接受替雷利珠单抗200mg Q3W D1+替吉奥40mg BID D1-14治疗。
影像学及疗效评价：患者动态监测总胆红素逐渐从Tbil 158.5umol/L（2020年3月，术前）降至11.7umol/L（2020年8月，联合治疗7周期后），如图3所示。CA199逐渐从最高值8387.3IU/ml降至52.5IU/ml，如图4所示。
图3：胆红素动态变化趋势
图4：CA199动态变化趋势
上腹部增强CT（2020年8月17日，联合治疗7周期后）：胆道支架置入术后：肝门部占位，肝内多发异常病灶，较2020-6-3片病灶范围有缩小，疗效评价为PR；（2020年10月19日，联合治疗9周期后）：肝门部占位、肝右叶异常强化灶，较前相仿；腹膜后及肝门区淋巴结增大，较前部分有增大，疗效评价为PR；治疗前后影像学动态变化如图5所示。
图5：左右分别为8-17及6-4腹部CT影像
安全性评价：患者治疗期间耐受性及生活质量良好，无明显不适。
本例患者75岁老年女性，以“腹痛伴肤黄眼黄尿黄3天”来诊，结合既往病史及辅助检查结果，诊断为肝门部胆管癌（T3N1M0，ⅢA期）伴胆道梗阻。因存在胆道梗阻，患者入院后先行“经皮经肝穿刺引流术+胆道支架置入术+胆囊穿刺引流术”解除梗阻治疗，胆汁病理见少堆疑癌细胞。患者术后开始接受替雷利珠单抗联合替吉奥治疗，治疗期间总胆红素及CA199明显下降，腹部增强CT示病灶范围缩小，疗效评价PR。且治疗期间患者安全及耐受性良好，未出现治疗相关不良反应。
胆道恶性肿瘤由于发病隐匿、恶性程度高，一经发现，患者多已处于疾病晚期。胆道恶性肿瘤的诊治面临着诸多困境。一方面，胆道肿瘤，尤其是肝门部胆管癌，其活检难度高，诊断往往欠缺病理，而胆汁病理不失为一种较为安全简便的诊断方法；另一方面，由于传统的化疗疗效有限，且化疗相关不良反应容易影响患者生活质量，对于高龄、合并慢性基础疾病的患者，治疗及预后往往更让人束手无策。
近年来免疫治疗药物的出现，为进展期胆道恶性肿瘤带来了新的曙光，免疫治疗现已成为肝胆外科肿瘤综合治疗的重要组成部分。临床数据表明，胆管癌的免疫治疗前景令人鼓舞。在早期研究中，晚期胆管癌患者接受PD-1抑制剂治疗的客观缓解率分别为13%、17.3%。以免疫治疗为主的联合治疗方案的探索，如免疫治疗与化疗、靶向治疗等的联合，也有望发挥“1+1＞2”的疗效，为患者带来更好的应答率及生存获益，现已成为胆管癌治疗领域的重要探索方向。
本例患者应用的替雷利珠单抗是百济神州自主研发的PD-1抑制剂，其经过结构优化升级，带来了抗肿瘤疗效的提高、作用持续时间的延长，此外，其在众多实体瘤的临床研究中也展现出了良好的安全性及耐受性优势。替雷利珠单抗现已纳入我国2020年国家医保药品目录，治疗门槛明显降低，使得药物可及性提高，未来有望为更多的患者带来治疗生机与希望。
中国医学论坛报编辑｜金金 整理
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