熊云云，霍晓川，贾白雪，濮月华，李光硕，王利圆，程丝，郝曼均，王拥军. 卒中：回眸2022[J].中国卒中杂志，2023，18（1）：1-16

在不具备血管内治疗条件的初级卒中中心或偏远地区卒中诊疗机构，如何解决对缺血性卒中患者进行有效再灌注治疗的问题，一直未能寻找到最优的模式。2022年来自西班牙和德国的两项研究分别探索了直接分流至综合卒中中心 vs. 首诊于初级卒中中心，之后转运至综合卒中中心、直升飞机转运介入团队至初级卒中中心 vs. 传统转运模式治疗大血管闭塞性缺血性卒中患者的效果。结果显示，将偏远地区疑似大血管闭塞性卒中患者跨过初级卒中中心直接转运至综合卒中中心并没有改善患者的3个月预后；飞行介入团队模式虽然能明显减少血管内治疗的延误，但也没有改善这些患者的3个月预后。

院前转运是整个卒中医疗体系的重要一环，上述两项研究为解决偏远地区医疗资源不足的难题进行了有益的探索。新模式的实行还需要考虑人力物力、转运时间、医疗条件等多种因素的影响，未来需要更多探索介入治疗前转运流程的研究来寻找针对不同地区、不同场景、不同人群最适宜的转运模式。

近年来，替奈普酶（TNK）在系列研究中显示了在急性缺血性卒中溶栓治疗中的潜力，但目前尚缺乏其与阿替普酶相比的大型Ⅲ期临床随机对照试验。AcT试验是迄今为止最大规模的缺血性卒中TNK溶栓试验，结果提示，发病4.5h内的急性缺血性卒中患者采用0.25mg/kg TNK溶栓，90d功能结局不劣于标准剂量阿替普酶溶栓，甚至有趋于优势的倾向，并且不增加颅内出血的风险。AcT试验为0.25mg/kg TNK静脉溶栓治疗提供了高质量的循证证据，可能改变相关临床指南的推荐以及后续溶栓试验的方案。

既往国际上几项重要的针对前循环大血管闭塞缺血性卒中患者直接取栓 vs. 桥接取栓的研究结果并不一致。2022年该领域又发表了两项大型研究的结果。DIRECT-SAFE的研究对象是发病4.5h内的颅内大动脉闭塞患者，结果未能证明直接取栓非劣效于桥接治疗。SWIFT-DIRECT研究也未证实直接取栓治疗相对桥接治疗的非劣效性。桥接治疗仍然是大血管闭塞患者的首选治疗方式。

综合分析该领域重要的几项试验，了解其结果不同的同时也应注意到研究人群的异质性，包括地区、病因、人种等，不同经济水平国家的医疗流程也存在差异。此外，预设的非劣效界值与临床实际价值之间的差异也值得深入分析和探讨。

微循环再灌注不良可能是导致卒中患者在血管再通后仍然预后不良的原因。动脉溶栓治疗可能是1种改善微循环灌注的方法。西班牙的CHOICE试验探讨了取栓成功再通后辅助动脉内阿替普酶治疗能否改善患者的预后。该研究因新型冠状病毒感染疫情导致入组缓慢以及药物供应问题而提前终止，最终共有113例患者随机接受治疗。该研究的结果首次证实，对于机械取栓术后成功再灌注的急性大血管闭塞性缺血性卒中患者，联合动脉内阿替普酶溶栓治疗较安慰剂可获得更好的90d功能预后。

作为Ⅱ期探索性试验，CHOICE打开了改善微循环的治疗思路。

日本的RESCUE-Japan LIMI试验在2022年为大梗死核心卒中患者的机械取栓治疗带来了好消息。该研究在203例前循环大血管闭塞所致大梗死核心（MRI DWI序列 ASPECTS评分3～5分）患者中证明了血管内治疗虽然会增加出血风险，但对患者功能结局的改善优于药物保守治疗。虽然RESCUE-Japan LIMIT试验与其他取栓试验相比，在评估方法、溶栓比例、阿替普酶用量、结局指标评估等方面具有一些区别，但总体来说，该试验打破了大梗死核心患者取栓治疗的禁区，也将使更多的患者可以通过取栓治疗获益，期待更多相关研究加深对大梗死核心取栓的认识。

后循环卒中患者有更高的死亡和致残风险，因此基底动脉闭塞患者的机械取栓治疗值得深入研究。

BAOCHE研究由首都医科大学宣武医院吉训明教授团队牵头开展，评价了发病6～24h内基底动脉闭塞患者采用血管内机械取栓治疗的有效性和安全性。研究结果表明，机械取栓治疗相比标准药物治疗可为患者带来更好的90d功能结局，但会增加围手术期并发症和颅内出血风险。ATTENTION试验由中国科学技术大学附属第一医院的刘新峰和胡伟教授牵头开展，旨在评价基底动脉闭塞12h内机械取栓治疗的有效性和安全性。研究结果显示，基底动脉闭塞12h内进行机械取栓治疗，可改善患者的功能结局，但同时也会增加围手术期颅内出血的风险。

以上两项试验证实了血管内取栓治疗可使急性基底动脉闭塞患者明显获益，填补了后循环大血管闭塞性卒中血管内治疗缺乏高质量研究证据的空白。

目前机械取栓围手术期药物治疗的相关证据相对较少，有研究者认为早期抗栓、降压等治疗可能有利于改善患者的90d功能结局。

2022年机械取栓围手术期药物治疗方面比较重要的研究包括：

探索血管内治疗围手术期静脉使用阿司匹林和普通肝素有效性和安全性的MR CLEAN-MED研究，其结果显示阿司匹林或肝素均会增加颅内出血风险，且没有明显改善患者的功能结局。

重庆新桥医院（第三军医医科大学附属第二医院）杨清武教授团队开展的RESCUE BT研究探索了替罗非班对缺血性卒中患者血管内治疗后残疾是否有改善效果，结果也未能证实在整体患者中，替罗非班可以进一步改善患者的预后。

ENCHANTED2/MT研究针对血管内治疗且成功再通的患者术后血压控制进行了分析，结果显示，机械取栓围手术期收缩压维持140～180mmHg总体上较强化降压更安全，更有利于功能结局，因此不推荐收缩压＜120mmHg的激进降压管理。

未来应以再灌注治疗为起点，探索更多序贯或联合治疗措施，包括围手术期管理、脑保护治疗等，进一步提升缺血性卒中再灌注治疗的整体疗效。

神经保护一直是缺血性卒中患者治疗中有希望但却一直未获得突破的方向。首都医科大学宣武医院吉训明教授团队进行的RICA研究入组症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）患者，比较缺血预适应或假手术治疗至少12个月对患者5年缺血性卒中复发风险的影响。研究结果提示，慢性RIC与假手术相比不能有效降低症状性ICAS患者的卒中复发风险。

中国人民解放军北部战区总医院、辽宁省脑血管病临床医学协同创新联盟的陈会生教授团队在JAMA上公布了旨在评价远端RIC治疗中度急性缺血性卒中效果的研究—RICAMIS。该研究的结果证实，对于中度卒中患者，与常规治疗相比，联合RIC治疗可增加90d良好功能预后的可能。RICAMIS研究是目前规模最大的RIC应用于卒中急性期治疗且获得阳性结果的临床试验，具有重要的临床意义。

目前对于血管内支架置入或血管成形术能否改善ICAS患者的预后仍存在争议。CASSISS试验在2014年—2016年入组重度症状性ICAS患者，比较了药物治疗联合支架置入和药物治疗3年随访的结局。结果显示，与单纯药物治疗相比，药物治疗联合血管成形术或支架置入术不能降低重度ICAS患者30d 内卒中或死亡及30d至1年内供血区卒中复发的风险。尽管该研究已经细化了患者的入组标准并加强了对术者手术能力的要求，但研究结果仍显示介入治疗带来的获益可能被其不良反应所抵消，不支持对重度ICAS患者在药物治疗基础上联合血管成形术或支架置入术治疗。

2022年还发表了一项随访无症状性重度颈动脉狭窄患者长期（平均4.1年）卒中风险的研究结果：在任何手术干预之前，无症状性重度颈动脉狭窄患者的年卒中率为0.9%。该研究虽然未能给出介入或药物治疗此类患者孰优孰劣的证据，但考虑到其体现的是真实世界长时间随访的数据，可为未来相关临床试验提供对照数据参考，进而为无症状性重度颈动脉狭窄患者的手术和药物决策相关试验提供依据。

多组学研究可提高药物靶点发现的效率，从2007年以来，多项针对卒中的全基因组关联分析（GWAS）陆续开展。2022年，GIGASTROKE联盟发布了1项跨族裔的GWAS荟萃分析结果。该研究发现了89个卒中和卒中亚型的风险基因位点，其中新发现的基因位点有61个，该研究还通过多基因评分，在526 00例心脏代谢疾病患者中有效预测了缺血性卒中的风险。研究探索了预防或治疗卒中的可能药物靶点。

这项大型多族裔卒中基因组学研究汇总了全球超过20万例卒中患者的基因学数据，其结果可使人们更好地探索卒中的发病机制、潜在的药物靶点和遗传风险预测工具。