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内镜黏膜下剥离术治疗胃黏膜高级别上皮内瘤变1例

2019-09-18作者：论坛报小塔资讯

胃黏膜高级别上皮内瘤变内镜黏膜下剥离术

作者：复旦大学附属中山医院陈巍峰周平红

病例简介

患者，男性，52岁。因“反复上腹部隐痛不适3个月，外院胃镜检查发现胃角黏膜病变”于我院就诊。

患者3个月前无明显诱因出现反复上腹部隐痛，空腹时尤为明显，不伴有反酸、嗳气。外院胃镜检查发现胃角一平坦隆起黏膜病变，活检提示黏膜中度异型增生，遂转我院就诊。

内镜检查

普通胃镜检查：可见胃角小弯偏胃窦侧一直径1 cm的Ⅱa型病灶，近观可见病灶高低不平，表面略充血，中央可见凹陷糜烂，伴浅溃疡形成，边界清晰但不规则（图1）。

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图1 病变处胃黏膜普通胃镜下所见

胃镜下靛胭脂染色：可见病灶轮廓，有助于判断病灶的范围（图2）。

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图2 病变处胃黏膜靛胭脂染色后胃镜下所见

窄带成像（NBI）内镜检查：可见病灶界限较为清晰，色泽较周围正常黏膜深，提示病灶区域血供较正常组织丰富。NBI+放大内镜下可见分界线，病灶中央的腺管开口形态与排列明显紊乱，并可见少许粗细不规则的微血管（图3）。

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图3 病变处胃黏膜窄带成像内镜下所见

内镜诊断

高级别上皮内瘤变可能性大。

治疗

根据患者病史资料，结合我院内镜诊断，建议患者行内镜黏膜下剥离术（ESD，图4）。手术耗时30分钟，切除3 cm×3.5 cm大小标本。

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图4 ESD手术步骤（A 对病灶进行靛胭脂染色明确范围后进行边缘标记，B 边缘切开后进行黏膜下剥离，C 病灶切除后对创面暴露的黏膜下血管进行电凝凝固，D 完整剥离的标本）

病理检查与诊断

标本以5%福尔马林溶液固定后（图5），每隔2 mm进行切片。病理诊断：黏膜慢性炎症伴中度肠上皮化生，部分腺体中管状腺瘤改变伴高级别上皮内瘤变（图6）。基底切缘及周切缘未见病变累及。

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图5福尔马林溶液固定后的ESD切除标本（绿线区域为黏膜低级别上皮内瘤变，红线区域为高级别瘤变区域）

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图6 ESD切除标本的病理切片

专家会诊意见与点评——ESD治疗胃黏膜病变：安全、微创

会诊专家：日本东京医科大学后藤田卓至（Gotoda Takushi）

同意该例早期胃癌病例的内镜诊断。在病理诊断方面，按照日本现行的病理诊断标准，本例患者的病变应属于高分化腺癌，癌症局限于黏膜层内，对此，ESD是最佳的治疗方案。从术后病理检查结果来看，本例患者已完成治疗，不需要追加外科手术，只须定期随访即可。

早期胃癌患者术前是否须作超声胃镜以判断病变浸润深度？个人认为，有经验的内镜医师，通过普通内镜+NBI+放大内镜，对早期胃癌的诊断率以及病变浸润深度判断的准确率可达80%以上；而超声内镜检查受到黏膜下层纤维化、溃疡等因素的影响，其诊断准确率也仅为80%左右。因此，超声胃镜可以不作为ESD术前的常规检查项目。

对于内镜下发现的可疑病灶，如活检未能取到肿瘤组织，不必进行反复活检，可行ESD完整切除病灶，待明确病理诊断后再决定下一步治疗方案。因此，ESD也可被称之为“诊断性ESD”。

本文来自中国医学论坛报，未经授权，请勿转载

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