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医学笔记|非典型肺炎之肺炎衣原体肺炎/鹦鹉热衣原体肺炎

2022-10-08作者：论坛报小璐资讯

非原创

非典型肺炎（atypical pneumonia，AP）这一概念的提出是为了区别有典型症状和影像改变的细菌性肺炎。非典型病原体主要指肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌，其他少见病原体包括鹦鹉热衣原体和立克次体。这些病原体大多为细胞内寄殖，没有细胞壁，因此又称为细胞内感染病原体。关于非典型肺炎的流行情况，国外报道为22%，我国报道约为30%。最常见的非典型肺炎是支原体肺炎，最易引起重症感染的是军团菌。

肺炎衣原体肺炎

成人由肺炎衣原体所致重症肺炎少见报道。肺炎衣原体（Chlamydia pneumoniae，CP）是一种专性细胞内寄生菌。无动物储存宿主，属严格的人类病原体，目前只有一种血清型。传染途径是呼吸道分泌物的人与人之间的传播。肺炎衣原体感染可引起咽炎、喉炎、支气管炎、肺炎等。更易引起慢性感染，且与多种疾病有关，如慢阻肺、哮喘、动脉粥样硬化等。

人群中肺炎衣原体抗体阳性率很高，50%～70%，提示高感染率。肺炎衣原体肺炎的影像学无特异性表现，可表现为双侧/中下肺野居多；肺门向外放射的网状结节影；均匀磨玻璃影或小斑片或肺叶段实变；灶性肺气肿；多吸收慢，数周至数月。

确诊依据：①分离培养（特殊技术）；②急性期和恢复期双份血清CP抗体IgG 4倍升高；③血清CP抗体IgM滴度＞1:16。

重要参考意义：①CP核酸检测阳性；②单份血清CP IgG抗体滴度＞1:512。

鹦鹉热衣原体肺炎

重症鹦鹉热衣原体肺炎病例

患者，男性，60岁；咳嗽、咳痰、发热1周，加重3天，呼吸困难1天，2019年12月9日入院。最高体温39.5℃，伴头痛、肌肉酸痛、咽痛、打喷嚏、流清涕、言语不利。入院当日胸部CT：右肺上叶实变，右肺下叶背段含气囊肿，右侧胸腔积液（图1）。血气分析：FiO₂ 53%，pH 7.506，PaCO₂ 28.5 mmHg，PaO₂ 54.5 mmHg，PaO₂/FiO₂103 mmHg，K⁺ 3.0 mmol/L，Na⁺ 124 mmol/L。

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图1 患者胸部CT

入院后患者病情迅速恶化（图2），12月11日行气管插管机械通气。

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图2 患者胸部X线片

病原体检测：甲流、乙流病毒IgM，腺病毒、支原体、呼吸道合胞病毒、柯萨奇病毒IgM及血培养均为阴性。痰培养回报洋葱伯克霍尔德菌。12月14日mNGS回报鹦鹉热衣原体（序列数3248）、流产衣原体（序列数166）。

未明确病原体前给予广谱抗感染治疗：莫西沙星+美罗培南+奥司他韦+利巴韦林+利奈唑胺。后经mNGS明确为鹦鹉热衣原体，调整治疗方案。继续使用莫西沙星，加用替加环素，停用利奈唑胺、奥司他韦、利巴韦林，美罗培南降级为头孢哌酮舒巴坦。

给予针对性抗感染治疗后，患者氧合指数逐渐升高，吸氧浓度逐渐下调，WBC基本正常，PCT逐渐下降。患者胸部CT较前明显改善（图3）。

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图3 患者治疗前后胸部CT比较

临床表现及影像学

鹦鹉热衣原体为革兰阴性需氧细胞内寄生的病原体，主要宿生在鸟类的组织、血、粪中。呼吸道吸入受鹦鹉热衣原体污染的气溶胶可致病。鹦鹉热衣原体基因型A、E是导致人类鹦鹉热的主要基因型。临床表现为发热、寒战、头痛、肌痛、咳嗽；病情严重者可发展至重症肺炎，出现呼吸困难、发绀、烦躁及昏迷等，往往预后不佳。影像学表现缺乏特异性，肺内不同程度的浸润斑片影，较严重者可累及整个肺叶，高分辨率CT显示部分病变区呈实变结节与磨玻璃样，患侧胸膜受累，有少量胸腔积液。

病原学诊断

鹦鹉热衣原体的病原学诊断需行细胞培养，无法常规开展；血清学检查多为回顾性诊断标准；因此，mNGS在此方面具有一定优势。

治疗

首选四环素类药物：四环素500 mg，4次/d，多西环素100 mg，2次/d，疗程7～10 d。莫西沙星对衣原体属具有较强的抗菌活性。此外，大环内酯类药物（红霉素、阿奇霉素等）也可选用。

单位：山西医科大学第一医院作者：庞敏

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