壹生资讯-今日病例|1例糖尿病患者的“飞驰人生”（中）

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今日病例|1例糖尿病患者的“飞驰人生”（中）

2021-09-24作者：论坛报小璐资讯

呼吸非原创

讨论三：

气道内混合真菌感染如何实施局部治疗？

专家讨论

施毅教授（南京大学医学院附属金陵医院）：

这例患者肯定存在混合感染，有糖尿病基础疾病患者，混合感染较为常见。如果此时没有太多细菌感染的依据，患者又是CAP，排除院内感染，在经验性治疗选择时，主要覆盖肠杆菌细菌，能够覆盖产ESBL菌，基本已经足够，不一定全部都要用碳青霉烯类抗生素。当然也要根据患者的具体情况决定治疗方案。真菌感染时会出现肉芽肿样生长，与气道内壁附着非常紧密，分泌物黏稠，导致气道不通畅。CO₂潴留常以阻塞性原因为主。通过气管镜可见该患者病变较为广泛，大部分黏膜肥厚，肉芽肿样生长，有膜样物质，都会阻塞气道，使气道压力增高，此时再给压力，会使气道有效通气量不足，所以会导致PaCO₂增高，这是其中原因之一。针对抗真菌治疗，在重症感染静脉给药的同时能否加入雾化吸入，目前有越来越多的循证证据支持这一观点。如果患者局部病灶非常明显，完全可以联合雾化吸入。最近我们编写了一部关于呼吸道感染经气道给药的专家共识，包括经气道雾化吸入、经气道导管注射等方法。真菌感染局部给药方法要根据病变性质决定，国外更倾向于雾化吸入，因为他们认为真菌感染时的病灶往往不会局限在某一部位，如果病变比较广泛，雾化吸入能够使药物在肺组织均匀地分布，另外，如果雾化吸入的设备好，药物雾化后的颗粒会很小，更容易到达远端的小支气管甚至肺泡，会更好地发挥作用，与静脉用药联合，疗效会更好。如果病灶相对较为局限，例如病灶位于单侧肺或者某一肺叶，而且局部有空洞形成，此处药物难以渗透进入，此时可以使用气管镜加导管或者直接气管镜给药，这样使得局部药物浓度更高。所以，对于混合真菌感染的局部治疗，雾化吸入的推荐更多；对于局部的空洞病灶，可以考虑气管镜局部注入方式。对于能够经气道给药的抗真菌药物，目前主要推荐两性霉素B，该药不会被黏膜吸收，能够长时间滞留在气道，增加局部药物浓度。其他抗真菌药物，如唑类药物，仍在探索能否气道给药，因为该类药物经气道给药后会较快进入血液，如果联合静脉给药，可能会增加静脉血药浓度；同时该类药物滞留在气道内的时间较短，局部药物浓度较低，所以效果欠佳。当然也有在临床试用的案例，但循证医学证据较少。探索唑类药物能否加入脂质体，避免其被黏膜吸收，使其停留在气道的时间延长，是未来研究的方向。如果患者病情不是非常重，治疗也较为及时，经验性治疗3～5 d后患者病情能够控制，静脉给药也是完全可以的。其中涉及的问题是诊断的时间，如果诊断较早，单独静脉给药可以控制疾病进展，但如果诊断较晚，局部病灶较为明显，肉芽肿病灶已经凸出，气道狭窄且增厚，此时建议加入局部给药。此外，如果病灶为局限性，肉芽肿明显，甚至有空洞形成，空洞壁较厚，并且确认为毛霉感染，此时即使局部给药也很难渗透，建议在抗真菌治疗基础上手术切除病灶，然后再继续全身或局部雾化吸入治疗，改善患者情况。

曾勉教授（中山大学附属第一医院）：

雾化后，药物颗粒小，能够广泛分布。曲霉或者毛霉感染，病变在局部或者气道黏膜，可以局部注射。雾化装置近年发生了变化，以前我们都采用高流量驱动或者超声雾化，现在的振动筛孔雾化器可使药物微粒更均匀地分布至气道远端，治疗效果更好。抗真菌的雾化药物多选用两性霉素B，不良反应较少。现在多数指南共识较少推荐局部直接给药，多推荐雾化吸入。

5月19~22日

经美罗培南（后降级为头孢哌酮舒巴坦）+利奈唑胺+伏立康唑+两性霉素B抗感染，ECMO+有创机械通气维持呼吸，持续床旁血滤治疗、营养支持、纠正低蛋白等对症支持治疗，患者生命体征逐渐稳定，升压药物逐渐减量致停用，体温持续不高（最高37.2℃）。患者WBC和PCT水平逐渐下降（表2）。

表2 患者血常规及PCT检查结果

5月21日复查胸部CT：病灶较前明显吸收，但仍有胸腔积液（图8）。

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图8 患者胸部CT（2021-05-21）

气管镜下可见双侧支气管大量肉芽及坏死物，部分堵塞气道，给予多次气管镜下清理及局部给药，气管坏死物及肉芽明显减少（图9）。

图9 气管镜治疗

5月23~24日

患者5月23日下午14时左右，出现血压下降，降至55/35 mmHg，心率123次/min，体温正常，给予补液，升压（升压药物使用量逐渐加大）对症治疗，考虑感染加重，加用磷霉素加强抗革兰氏阴性菌，加用丙种球蛋白提高免疫力，后生命体征逐渐趋于平稳，升压药逐渐减量。患者PCT水平明显升高（表3）。

表3 患者血常规及PCT变化情况

讨论四：

患者病情反复、加重的原因是什么？

专家讨论

陈成教授（苏州大学附属第一医院）：

从目前的资料来看，前期抗曲霉治疗应该是成功的，因为患者休克、影像学表现及镜下表现均获得改善，但后期又出现病情变化。我有几点问题也和大家共同讨论。第一，患者右下肺一直存在大面积致密影，究竟是胸腔积液还是肺不张？如果是胸腔积液，可以引流并送检。第二，除了曲霉，有无其他病原体阳性发现，如ICU中常见的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯菌？是否合并血流感染？

淦鑫教授（南昌大学第一附属医院）：

通过全身及局部治疗，患者生命体征及影像学均逐渐好转。5月23-24日，患者病情反复且加重，我认为患者最初应该存在细菌感染，尽管未见NGS相关报告。患者PCT水平明显升高，需要警惕是否存在血流感染。我个人考虑可能是感染因素导致的病情加重，而且可能是耐药菌感染，需要再次进行血培养或灌洗液病原学检测，明确病原菌。

患者入科后多次痰培养提示多食伯克霍尔德菌和皮氏罗尔斯顿菌，灌洗液培养提示铜绿假单胞菌，但多次血培养结果均为阴性！

患者所用抗生素皆为敏感抗生素，再次加重是否合并其他感染？还是血流感染？

血mNGS检测，结果回报洋葱伯克霍尔德菌群、阴沟肠杆菌复合群和木糖氧化无色杆菌，未检出真菌（图10）。

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