内科视角下眼科疾病的复杂诊疗：以两例特殊病历为例

在现代眼科临床实践中，内科视角对于眼科疾病的诊疗具有重要意义。眼科疾病往往与其他系统性疾病相互关联，且其治疗过程可能受到全身健康状况的显著影响。许文俊教授通过两例复杂眼科病例的详细分析，旨在探讨在处理此类疾病时如何综合考虑患者的整体健康状况，制定个体化的治疗方案，并强调在复杂临床情境下多学科协作的重要性。

一、第一例病例：多病共存下的眼科治疗困境与抉择

患者为 75 岁男性，主诉双眼视力下降 1 年，于 2024 年 7 月 30 日入院。既往病史包括高血压 14 年、2 型糖尿病 10 余年。3 年前因 “双眼糖尿病性视网膜病变（DR), 右眼玻璃体积血，双眼白内障” 接受右眼玻璃体切割术（PPV）和双眼白内障超声乳化吸除术（Phaco）+ 人工晶体植入术（IOL）。

入院检查发现，右眼视力仅为手动眼前 30 厘米（FC/30cm），左眼视力 0.15。眼压右眼 21mmHg，左眼 20mmHg。眼部检查显示双眼结膜无充血，角膜透明，人工晶体在位。初步诊断为：左眼黄斑前膜、右眼湿性老年性黄斑变性、右眼玻璃体切除术后、双眼糖尿病性视网膜病变、高血压病 2 级（很高危）。

（一）初步治疗及术后并发症

2024 年 7 月 31 日患者接受左眼玻璃体切割术（PPV）+ 黄斑前膜剥膜术 + 视网膜激光光凝术。术后右眼视力仍为 FC/30cm，左眼视力降至手动眼前。眼压未变。

术后 4 天患者因淋浴后出现不适，视力进一步下降，于 8 月 15 日再次入院。此时右眼视力降至手动眼前，左眼视力进一步降低。眼部检查显示左眼球结膜轻度充血，角膜内皮轻度皱褶，房闪（+），玻璃体腔有少量血性及灰白色混浊，眼底难以窥清。

进一步检查发现，患者于 8 月 12 日因 “不稳定心绞痛，心肌梗死” 接受介入支架植入术，术后口服吲哚布芬片和替格瑞洛片。此时面临诊断困境，感染与出血难以鉴别。同时，心脏支架植入术后仅 4 天，患者正在服用双抗药物，心血管专科医师不建议停药或换药。保守治疗可能无法控制炎症，手术探查（PPV）出血风险极高。

（二）多学科协作下的治疗决策与实施

经过反复沟通和多学科会诊，决定为患者进行左眼玻璃体探查术 + 玻璃体腔注药术。术中取玻璃体腔液送检并冲洗，发现视网膜前有小片状积血，赤道后视网膜前有片状脓苔及渗出，立即玻璃体腔注射万古霉素 1mg 和头孢他啶 2mg。

术后第一天，左眼视力仍为手动眼前，眼压 20mmHg。左眼球结膜下浓厚积血，角膜内皮皱褶，房闪（+），人工晶体混浊，玻璃体血性混浊，眼底窥不清。术后 2 天再次进行左眼玻璃体腔注药术（万古霉素 1mg）。术后 4 天和 6 天分别进行眼 B 超复查和再次注药术。

8 月 29 日患者病情好转，但眼底情况仍不清晰，感染控制情况不明，且双抗药物不能停用。8 月 30 日进行左眼玻璃体腔探查灌洗术，发现视网膜在位，无渗出积脓，血管炎性改变好转，感染基本控制。

（三）术后恢复与随访

8 月 31 日患者出院，左眼视力 0.02，眼压 18mmHg。左眼球结膜下浓厚积血，角膜透明，前房中深，房闪（+），人工晶体在位，玻璃体腔见血细胞漂浮，视网膜平复。电话随访显示左眼视力逐渐上升至 0.3，9 月 28 日末次随访时左眼视力 0.4。

（四）总结与反思

此病例凸显了眼科疾病治疗的复杂性。患者身患多种眼科疾病及高血压、糖尿病等全身性疾病，眼科手术后又因心脏问题接受介入支架植入术并服用双抗药物。多学科协作在此过程中极为关键，心血管专科医师的建议助力评估出血风险，眼科团队的精细操作确保手术成功，术后密切随访和及时调整治疗方案保障了患者康复。这表明现代医学的发展需要多学科协作和个体化治疗方案，医生需依据患者具体情况制定最适合的治疗策略。

二、第二例病例：眼病与全身病交织的诊疗挑战

患者为 60 岁男性，主诉左眼视力下降伴眼胀 2 年，于 2024 年 7 月 4 日入院。现病史显示 2 年前无明显诱因出现左眼视力下降伴眼胀，当地医院诊断为 “青光眼” 未治疗。近期症状加重而来我院门诊就诊。既往病史包括慢性阻塞性肺疾病 7 年，左下肢静脉曲张手术 10 余年前，前列腺手术 2 年前。

入院眼部检查发现，右眼视盘边界清，色稍淡，C/D0.3，下方周边视网膜可见片状色素沉着，黄斑区色素不均，中心凹反光不见，玻璃体絮状浑浊。左眼视盘边界清，色淡，C/D0.7，下方周边视网膜可见大量色素堆积，黄斑区色素不均，中心凹反光不见，玻璃体絮状浑浊。初步诊断为双眼并发性白内障、双眼闭角型青光眼、双眼视网膜色素变性、慢性阻塞性肺疾病。

（一）诊疗方案及术中发现

诊疗方案确定为左眼白内障超声乳化 + 人工晶体植入 + 房角分离。手术记录显示，术中环形撕囊后行白内障超声乳化摘除时，前房极浅，后房压力大。分别于角膜缘 1 点位及 11:00 后 3.5mm 行巩膜穿刺（玻璃体腔穿刺 2ml 注射器针头（23G）），抽取少量玻璃体腔液，指测眼压 Tn。植入人工晶体于囊袋内，黏弹剂钝性分离周边房角粘连，缝合切口，指测眼压正常。

（二）术后眼部情况及处理

术后第 1 天（7 月 6 日），左眼视力为 HM（裸眼），眼压 40mmHg。左眼角膜水肿，缝线在位，Kp（+），中央前房深度 0.5CT, 房闪（+），IOL 前移，嵌顿至瞳孔区，瞳孔欠圆，直径 4mm，对光反射消失，玻璃体腔上方积血，眼底可见视盘边界清，色淡，C/D0.7，下方周边视网膜大量色素堆积，黄斑区色素不均。补充诊断为左眼真性小眼球、左眼恶性青光眼、左眼玻璃体积血、双眼闭角型青光眼、双眼老年性白内障、慢性阻塞性肺疾病。

术后第 2 天（7 月 7 日），左眼视力 HM（裸眼），眼压 6mmHg。左眼角膜水肿，缝线在位，Kp（+），中央前房深度 0.5CT, 房闪（+），IOL 前移，嵌顿至瞳孔区，瞳孔欠圆，直径 4mm，对光反射消失，后囊有 3mm×3mm 裂孔，玻璃体上方积血，眼底可见视盘边界清，色淡，C/D0.7，下方周边视网膜大量色素堆积，疑似脉络膜脱离，黄斑区色素不均。处理：左眼后囊激光切开。

术后第 3 天（7 月 8 日），左眼视力 HM（裸眼），眼压 12mmHg。角膜水肿，缝线在位，Kp（+），中央前房深度 0.5CT, 房闪（+），IOL 前移，嵌顿至瞳孔区，瞳孔直径 5mm，对光反射消失，后囊裂孔仍存在，玻璃体上方积血，眼底可见视盘边界清，色淡，C/D0.7，下方周边视网膜大量色素堆积，脉络膜脱离，小片视网膜青灰色隆起，黄斑区色素不均。

术后一周（7 月 12 日）全麻下行左眼玻璃体切除 + 眼内填充术。术中见 1 点位至 6 点至 10 点位网膜高度隆起波及黄斑区，切除玻璃体，顶压检查周边网膜，未见裂孔，周边脉络膜脱离，注入重水 3ml, 于 2 点位及 8 点位角膜缘后 6mm 巩膜穿刺放液，见少量脉络膜下积血，气液交换置换出重水。

术后第 1 天（7 月 13 日）左眼视力 LP（裸眼），眼压 11mmHg。左眼角膜轻度水肿，Kp（+），中央前房深度 2.5CT，前房下方少量积血，IOL 前移，嵌顿至瞳孔区，瞳孔直径 5mm，对光反射消失，玻璃体大量气体填充，眼底视盘边界清，色淡，C/D0.7，下方大片视网膜及脉络膜浅脱离。

术后第 5 天（7 月 17 日）左眼视力 LP（裸眼），眼压 40mmHg。左眼角膜水肿，Kp（+），中央前房深度 2.5CT，前房下方少量积血，IOL 前移，嵌顿至瞳孔区，瞳孔直径 5mm，对光反射消失，玻璃体大量气体填充，眼底视盘边界清，色淡，C/D0.7，视网膜及脉络膜在位。给予左眼溴莫尼定及卡替洛尔眼水。

7 月 18 日左眼视力 LP（裸眼），眼压 15mmHg。

术后第 27 天（8 月 8 日）左眼视力 LP（裸眼），眼压 22mmHg。左眼角膜透明，中央前房深 2.5CT，虹膜纹理不清，IOL 前移，嵌顿至瞳孔区，瞳孔欠圆，直径 6mm，玻璃体腔上方少量气体，眼底视盘界清，色苍白，视网膜在位，下方周边视网膜大量色素堆积，黄斑区色素不均。

术后第 3 月（10 月 15 日）左眼视力 LP（裸眼），眼压 24mmHg。左眼角膜透明，中央前房深 2.5CT，虹膜纹理不清，IOL 前移，嵌顿至瞳孔区，瞳孔欠圆，直径 6mm，玻璃体腔清亮，眼底视盘界清，色苍白，视网膜在位，下方周边视网膜大量色素堆积，黄斑区色素不均。

（三）病例特点回顾

中年男性，左眼视力下降伴眼胀 2 年，眼部检查显示右眼视力 0.3，左眼 0.1。中央及周边前房浅，双眼下方周边视网膜大量色素沉着。左眼眼轴 19.25mm，OCT 示左眼黄斑区视网膜水肿，脉络膜增厚。B 超显示双眼球壁增厚（脉络膜增厚），无明显 T 征。白内障术中术后出现浅前房、异常眼压升高、玻璃体积血，YAG 后脉络膜视网膜脱离，穿刺发现巩膜增厚变硬。PPV 术中检查发现脉络膜脱离视网膜，未见裂孔。

（四）总结与反思

此病例展示了眼病与全身病交织的诊疗难题。患者不仅有多种眼部疾病，还伴有慢性阻塞性肺疾病等全身性疾病，使得治疗决策需综合考虑全身健康状况。术中出现的多种并发症，如脉络膜脱离、视网膜病变等，增加了治疗难度。多次手术和治疗调整反映了在面对复杂病情时，医生需要灵活应对，不断调整治疗方案以适应病情变化。这一过程凸显了个体化治疗的重要性以及眼科与其他学科协作的必要性。

三、结语

通过以上两例复杂病例的分析，我们深刻认识到眼科疾病治疗的复杂性和多学科协作的重要性。在临床实践中，医生需综合考虑患者的眼部病情和全身状况，制定个体化治疗方案，并在治疗过程中密切监测、及时调整治疗策略。这不仅需要眼科团队的专业知识和技能，也需要与其他学科的紧密合作。未来，我们应继续加强多学科协作，提升对复杂眼科疾病的诊疗水平，为患者提供更优质的医疗服务。

本文通过对两例复杂眼科病例的详细分析，展示了在面对多病共存、病情反复且伴有多种并发症的患者时，如何在内科视角下进行综合评估和个体化治疗。这些经验教训为我们在未来处理类似复杂病例时提供了宝贵的参考，有助于提高眼科疾病的诊疗效果，改善患者的生活质量。

本文章由郑州市第二人民医院许文俊撰写