作者：北京市仁和医院  郝建阳

摘要: 

目的 规范医院麻醉药品的批号管理。方法 统计北京市仁和医院 2015年7月至12月( 管理前) 与 2016 年1月至6月( 管理后) 麻醉药品的使用登记情况及安瓿回收情况，通过 PDCA循环找出管理中存在的主要问题，提出解决方案并执行，并于管理前后定期记录问题解决情况。

结果 与管理前比较，管理后的麻醉药品处方批号记录不规范、专用账册批号记录失误、空安瓿回收批号记录错误及麻醉 药品使用卡批号记录错误发生率显著降低( P ＜ 0． 05) ; 管理后的单批次空安瓿回收率为 100% ，达到设定目标值。

结论 在麻醉药品批号管理中运用PDCA循环效果明显，能有效改善麻醉药品的滥用与流失，实现持续改善药事管理质量及药品使用安全性的目的。

Abstract: Objective To standardize the management of the batch number of narcotic drugs in a hospital． Methods The registration of the use of narcotic drug and the recovery of ampoules from July to December 2015( before management) and from January to June 2016( after management) in Beijing Renhe Hospital were collected． The main problems in management were found out，the solutions were put forward and implemented through PDCA cycle，and the solutions before and after management were recorded． Results Compared with that before management，the incidence of nonstandard records of the batch number record of the narcotic drugs prescriptions，the faults of the batch number record of the special account book，the error of the batch number of empty ampoule recovery and the error of the batch number record of narcotic drug use card after management was significantly lower( P ＜ 0． 05) ． After management，the recovery rate of empty ampoules in the single batch was 100% ，which reached the set target value． Conclusion PDCA cycle is effective in the management of batch number of narcotic drugs． It can effectively improve the abuse and loss of narcotic drugs，and achieve the goal of continuously improving the quality of drug administration and the safety of drug use.

麻醉药品管理不当不仅会威胁患者的生命安全，还 可能因流入非法渠道而影响社会秩序，故需对该类药品进行重点管理。《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》( 简称《规定》) 对医院麻醉药品的购入、存储、配置、使用等环节均明确要求实施批号管理与追踪，但相关管理工作仍存在较多难点，实现全程可控、可追溯的难度大，临床差错率较高^[1] 。本研究中将 PDCA循环运用于医院麻醉药品的批号管理，效果 明显。现报道如下。

1．1 一般资料 

统计北京市仁和医院 PDCA 循环开展前( 2015 年7月至12月) 和开展后( 2016年1月至6月) 麻醉药品使用相关情况。运用直接观察法，由药剂科指派质控小组定期检查评估药房麻醉药品批号记录情况，参照麻醉药品管理相关规定进行处方点评和药品检查。

1．2 方法

1． 2． 1 计划( plan) 现状分析、找出原因: 

参照《规定》依次对麻醉药品的出入库、处方开具、科室调配、患者用药、空安瓿回收 与销毁等环节进行检查。1 )发现的问题。同品种麻醉药 品进行批次更换时，药房工作人员在填写专用登记账册 “批号”栏时易出错^[2] ; 已开处方所填批号不一定为患者所用药品批号，可能为补充基数发放药品批号; 护士责任意识淡薄，可能误将药品生产日期或有效期当成批号而登记于病区科室麻醉药品使用卡上^[3] ; 药房工作人员随意填写空安瓿回收记录生产批号; 部分病区存在麻醉 药品配备基数大，使用周期长，故同一批次麻醉药品空安瓿回收率未达到 100% 。2 )分析问题出现的原因。 医院开展麻醉药品管理与使用相关的培训不到位，涉及部门医护人员缺乏严格的麻醉药品管理意识; 药品批号管理尚缺乏可行的标准操作流程; 涉及登记记录任务较多，表格设计不完善，无法满足批号管理需求; 药品专管药师与护理人员时间紧迫、任务繁重。 明确目标: 在将批号管理贯穿药品出入库、发放环节的条件下进一步实现使用、回收等过程的批号管理，达到全程可控、可追溯的目标; 提高专管护理人员、药师在各类统计表格中批号登记的准确程度; 提高同一批次 麻醉药品空安瓿的回收率，设定目标值为 100% 。 制订计划: 针对发现的主要问题及其原因制订相应 的改进措施。加强各病区、手术室、药房等麻醉药品专管人员的管理，开展统一培训，并要求考核合格，提升工作 责任感，强化批号管理意识; 建立健全院内相关管理组织; 完善医院信息系统( HIS) ; 强调落实监督检查工作，加强核查批号管理执行力度及药品流向清晰度。

1． 2． 2 实施( do)

组建管理小组: 由于麻醉药品批号管理关联环节较 多，相应的管理过程也应与药房或药库、手术室、各科室病区等多部门相关联。应组建以药剂科与护理部主任、 药库负责人、手术室与各病区护士长为组员的管理组，组长由医务处主任担任。管理组指派专人定期于手术室、药房、库房、病区检查评价专管工作人员的工作情况，核查各登记表格记录情况。及时汇总发现的问题，提出针对性的整改措施与建议。

加强专项技能培训: 一方面，在全院范围内组织麻 醉药品专管工作者参加麻醉药品批号管理基础知识培 训，内容涉及相关规章制度、批号的追踪管理、药品空安瓿的回收管理等，加强相关部门工作人员的批号管理意识。另一方面，分层次、分批次组织开展以“麻醉药品批 号管理”为主题的专项技能培训，培训对象主要为药房与药库负责人、各麻醉药品的专管人员、手术室与各科室病区的护士长，培训内容主要围绕麻醉药品专用处方批号记录、专用账册、病区药品试用卡、空安瓿回收与销毁的规范登记方式及登记注意事项，进而提高相关环节医护工作者的批号管理水平^[4] 。此外，要求对各类麻醉药品专管人员进行考核，合格后方可继续从事病区、手术室、药房与库房麻醉药品的管理工作。

完善 HIS: 使其与批号管理需求相匹配。为手术室、病区建立药品基数的虚拟库，规范一套可操作性强的麻醉药品特有发药流程; 药师不仅承担记账责任，还需完整、准确地输入患者所用麻醉药品批号，同时借助虚拟库减少病区基数对应批号库存; 空安瓿的批号由以所用麻醉药品批号为基础生成，要求药师记录空安瓿的回收量，且在空安瓿送回后在回收程序中登记批号与数量^[5] 。 程序中按需设置报表并附带查询功能，规定1日打印 1次“日消耗汇总表”，以便药师核查专用账册。手术室、各病区要求每月定期打印1次麻醉药品基数结存单，管理组参照结存单数据对病区、手术室麻醉药品的批号、数量等进行检查。 加强监督: 要求管理组成员增加对所涉部门麻醉药 品的检查频率，注意将检查重点，从以往的药品有效期 与数量转变为现在的各类登记统计记录是否符合标准 规定，药品流向清晰度，库存麻醉药品的物账符合情况，并将检查结果纳入各部门质量控制。

1． 2． 3 检查( check)

以设定的目标为参考进行逐一检查，如检查药房、 药库麻醉药品专用账册的批号记录准确与否; 处方上所登记的麻醉药品批号与患者所用药品的批号是否一致; 麻醉药品使用卡中护理人员登记的药品批号是否正确; 检查空安瓿回收正确记录情况，对单批次麻醉药品空安瓿的回收情况进行统计，确定回收率是否达到100%。管理组成员每月召开1次会议，总结本月干预情况，查看在本月登记统计、操作中存在的各类问题，并探究原因。

1． 2． 4 处理( action)

管理组成员需分析每月检查反馈内容，对成功经验予以肯定，药剂科、护理部以实践成果为指导，制订病区麻醉药品的使用与基数请领标准操作流程、药房的发放 标准操作流程、空安瓿的回收与销毁的标准操作流程等，对麻醉药品批号管理工作完成好的病区予以肯定， 可适当为相应病区的质量管理评价加分，同时对问题病区提出要求，下发限期整改任务。依据发现的问题并结合专职管理人员日常工作反馈，对麻醉药品批号管理工作制订新目标与计划，移交至下一个PDCA 循环处理。1．3 统计学处理 采用 SPSS22． 0 统计学软件分析。计数资料以率( % ) 表示，行 χ² 检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

（结果见《PDCA 循环用于医院麻醉药品批号管理效果分析（下）》）

[1 ] 杨吉文，张梅玲，冯 凌，等 ． 运用 PDCA 循环降低住院药房 的摆药差错率[J]． 药学服务与研究，2015，15( 4) : 299 － 302．

[2 ] 张 永，卢 智，郭 丹 ． PDCA 循环管理方法应用于我院三级 综合医院复审过程中药事管理的体会 [J] ． 中国药房，2016， 27( 10) : 1305 － 1307．

[3 ] 方 云 ． PDCA 循环法用于医院药库药品供应管理的效果分 析[J]． 中国药业，2016，25( 2) : 98 － 99．

 [4 ] 韩成林，孙 丽，王庆华，等 ． PDCA 循环方法在我院高危药 品管理中的应用[J]． 中国药房，2016，27( 7) : 929 － 931．

[5 ] 蒋 李，李 飞 ． PDCA 循环在麻醉药品批号管理中的应用 实践[J]． 药学服务与研究，2017，17( 4) : 318 － 320．

本文北京市仁和医院由郝建阳审校