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毕锋教授：精准先行，明确抗EGFR在RAS野生型mCRC中治疗地位与价值

2019-11-22作者：数字报管理员资讯

大肠癌

数据显示，我国大肠癌发病率逐年上升，发病率已位居我国恶性肿瘤的第三位。近年来随着我国肠癌领域专家的共同努力，以及多学科协作在大肠癌领域的开展，我国肠癌精准诊疗不断进步，已较以往取得显著成绩。然而，与国外发达国家相比，我国在大肠癌的防控方面仍有较大的提升空间。为进一步优化我国结直肠癌的诊疗策略，促进结直肠癌精准诊疗的发展。2019年11月9日，值默克肠癌精准论坛在南京召开之际，我们采访了前来参会的多位在结直肠癌领域颇有建树的权威专家。本期，我们将分享四川大学华西医院毕锋教授在晚期转移性结直肠癌（mCRC）精准检测、RAS野生型左右半mCRC患者一线治疗策略方面的经验与观点。

初诊mCRC患者临床常用检测标志物及考量因素

毕锋教授在采访中指出，在结直肠的精准诊疗时代，除手术、化疗、放疗等传统治疗方法外，还有多种靶向治疗药物、免疫治疗药物可以选择。建议临床医生在为患者制定治疗策略时，应根据现有治疗手段进行整体性规划。其中，对初始不可切除的mCRC患者，一般以内科治疗为主。此时应做好对患者病情的评估，正确筛选患者，并对患者预后有初步预测。多项生物标志物检测可预测患者预后，如BRAF突变往往预示着患者生存较短、愈后较差。随着精准医学的发展，近年来虽然新增多种靶向治疗药物和免疫治疗药物，但治疗手段依然有限，因此临床对BRAF突变患者，要尽早给予充分治疗，建议给予三药化疗或者三药联合靶向药物治疗，以取得更好地治疗效果。

除预测预后外，生物标志物检测如RAS（包括KRAS/NRAS）、BRAF等还可以指导选择合适的靶向治疗药物。随着免疫治疗的发展，一些新检测标志物如MSI也将对治疗产生重要指导意义。研究证实，对MSI-H的患者，免疫治疗能带来一定获益。此外，在根据生物标志物检测为患者制定策略时，还应考虑国情、患者经济状况、检测手段是否成熟等。

姑息为目标的RAS野生型左半mCRC患者的治疗策略探讨

肠癌按原发灶部位可分为左半和右半。RAS野生型左半结直肠癌患者，其预后相对较好。大型临床研究如FIRE3、80405研究表明，对RAS野生型的左半患者，化疗基础上联合抗EGFR单抗可显著延长患者生存，使患者总生存可超过3年。毕锋教授指出，这是近年来肠癌精准化诊疗领域取得的重要成果。因此，尽管对于RAS野生型的左半患者，有多种靶向治疗药物可以选择，但一般首选化疗联合抗EGFR单抗，如西妥昔单抗。在该类患者一线进展之后，目前来讲西妥昔单抗跨线治疗数据仍不足，所以二线可给予化疗联合抗VEGF单抗治疗。

抗EGFR单抗在RAS野生型右半mCRC一线缩瘤中的价值

对于RAS野生型右半结直肠癌患者，化疗联合抗EGFR单抗的效果似乎有限。因此，临床在面对这一部分右半患者时，应用抗EGFR单抗时往往比较慎重。但同时，相关循证证据提示，凡是RAS野生型的患者，无论是左侧还是右侧，包含抗EGFR单抗的治疗方案其有效率均比仅化疗提高10%左右。若RAS野生型右半患者以缩瘤或转化治疗为目的，依然可以选择含有抗EGFR单抗的治疗方案。那么，在临床实践中对于不以缩瘤或转化治疗为目的的RAS野生型右半患者，可选择抗VEGF单抗治疗。

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