每次解读前几版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》时，都曾建议将病名改为更为贴切临床实际并与国际统一命名相符的“2019冠状病毒病”或“感染”，这也是国内众多感染病专家的共识。此次终于继第九版《诊疗方案》将病毒的英文名改为国际统一命名的“SARS-CoV-2”后，将疾病名称由“新型冠状病毒肺炎”更名为“新型冠状病毒感染”。千万不要小看从“肺炎”到“感染”这两个字的变化，反映的是科学的认知。“感染”能够更加准确地定义疾病特征，有利于指导临床诊治，同时也是全球对疾病性质的共同认识。

相对应于疾病名称的调整，第十版《诊疗方案》对诊断分型也做了相应的调整，由轻型（没有肺炎）、普通型（有肺炎）、重型和危重型，调整为轻型（以上呼吸道感染为主）、中型（以肺炎为主）、重型和危重型（见表1）。在既往的“新冠病毒肺炎”患者中，占总病例数大部分的无症状感染者和轻型却没有肺炎者是很难理解的。而更名后的“新冠病毒感染”，根据感染的病情严重程度，既可以包括上呼吸道感染，也可以包括肺炎（无论轻、重或危重），甚至可以包括少见的新冠病毒引起的其他感染类型（如心肌炎、胃肠道病变和神经系统病变等）。临床更容易理解也容易操作，又有利于国际交流。虽然改变来得晚了一些，但总比不来要好。

分型的准确认定有助于推荐治疗方案，指导临床实践。世界卫生组织（WHO）的方案中仅仅将临床类型分为重症、危重和非重症（表1）；只要不是重症（非重症），推荐的治疗方案是一样的，并给出了推荐的等级（强烈推荐、弱或有条件推荐、弱或有条件反对使用、强烈反对使用），并用一张表格分别列出了不同疾病严重程度推荐治疗的药物，以及相应的推荐等级，一目了然。这种表述方式值得我国的诊疗方案借鉴，特别是对于指导基层医院医生用药具有极大参考价值。

表1 不同诊疗方案的临床分型标准

抗新冠病毒药物是第一至第十版《诊疗方案》中变化最大的具体治疗方案。从开始根本不知道哪些药物有效，第一至第四版《诊疗方案》只有α-干扰素和洛匹那韦/利托那韦；随后更新的版本不断增加可能有效的药物，如利巴韦林、磷酸氯喹、阿比多尔；直至两年多后终于韦现没有一个真正有效的药物。

第九版推翻了前八版所有的推荐药物，仅给出了目前公认有效的两个靶向病毒复制过程的小分子口服抑制剂奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid）和阿兹夫定（2022年8月由国家卫生健康委增补），以及两个我国自己开发的单克隆抗体：安巴韦单抗/罗米司韦单抗。第十版再次增加了一个小分子口服RdRp抑制剂莫诺拉韦，进一步丰富了抗病毒治疗药物；同时第十版《诊疗方案》也为新型抗病毒药物的下一步应用留下了发展的空间，即“国家药品监督管理局批准的其他抗新冠病毒药物”。

奈玛特韦/利托那韦[3CL蛋白酶（3CL pro）抑制剂]是目前全球公认最为有效的抗新冠病毒小分子药物。但其临床应用受到两点限制：严重肝肾功能不全和众多的药物相互作用。此时，药物相互作用较少、作用机制（RdRp抑制剂）非常类似的莫诺拉韦和阿兹夫定（均为核苷类似物）就成为可以替代的选择。其实国外（包括WHO）认可的另外一个有效小分子药物是瑞德西韦（即所谓“人民的希望”），无论非重症和重症都可以应用；但由于瑞德西韦只有静脉制剂，实际制约了其早期临床应用。我国自主研发的可以口服的“瑞德西韦”——VV116，临床研究已经证实其非劣效于奈玛特韦/利托那韦，我们热切地期待其尽早应用于临床。

每种抗新冠病毒小分子口服抑制剂的适应证相信大家已经熟悉，需要临床一线医生关注的是应用时机——只有早期应用才有疗效。目前的临床研究已经证实，此类药物应该在出现感染症状后的5天（奈玛特韦/利托那韦、莫诺拉韦、阿兹夫定）或7天（瑞德西韦）以内使用，而且越早越好，超过病毒复制的高峰时机后疗效明显受限。此时它绝不是救命的稻草，这一点务请临床医生牢记，因为目前国内不合理应用非常常见（发病晚期应用）。

随着临床应用的增多，大家的问题也在不断增多，虽然并非所有的问题都有答案，但目前的循证医学证据提示，不推荐同时应用或序贯应用两种不同的抗新冠病毒小分子药物，不建议超过说明书推荐的疗程（延长疗程）。对于重症/危重症患者，住院时已经超过最佳抗病毒治疗时机，但新冠病毒核酸检测强阳性（Ct值＜30），提示仍然存在病毒复制，同时伴有血氧饱和度和临床病情的不断恶化，依然可以考虑应用抗病毒小分子抑制剂。对于其他抗病毒治疗，比如单克隆中和抗体（安巴韦、罗米司伟）、COVID-19人免疫球蛋白和康复者恢复期血浆也建议早期酌情应用，但疗效有限，已经不是主流的治疗。所以，抗病毒治疗没有“神药”，恰当使用才是好药（表2）。

表2 小分子抗新型冠状病毒药物

激素的应用一直存在争议。最新的循证医学证实，在新冠病毒感染的重症患者中，激素是最有效的抗炎治疗措施之一已经是不争的事实，尽管其作用尚不能推广至所有的病毒性肺炎。关键问题在于适用的人群、恰当的时机、确切的剂量和疗程。

我国的诊疗方案一直给予了激素治疗恰当的地位，而且随着经验的积累，推荐的治疗方案更加规范化。主要应用于“氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型病例”，这是所谓的绝对适应证。中型患者如果出现“机体炎症反应过度激活的状态”，有发展为重症的风险时亦可考虑使用，这是相对的适应证。但确实应避免随意扩大激素应用的指征，特别是轻型患者，这在基层医院或非专业科室仍然是非常常见的，需要大力纠正。药物种类与使用剂量国内外方案略有差别，通常建议优选地塞米松6 mg/d或甲强龙40 mg/d静脉或口服，亦可选择相应剂量的强的松或氢化可的松，疗程7~10天。根据病情的轻重可以适当增加剂量，地塞米松用至10 mg/d或甲强龙用至80 mg/d，但应避免使用“冲击疗法”。更为重要的是严格控制使用的疗程，切不可随意延长，治疗过程中应密切观察病情变化，及时减量或停药。大剂量长疗程应用激素，不仅不能增加疗效，反而更易出现继发细菌真菌感染等不良反应。

通常建议应用于重症患者。当应用高流量氧疗和皮质激素治疗后依然不能控制氧合指数下降，炎症标志物显著增加（IL-6、CRP），排除严重细菌感染或其他原因所致后，可以联合应用托珠单抗和（或）巴瑞替尼（必须与激素同时使用），后者口服给药，较托珠单抗更易实施。危重患者可以三药联合应用（糖皮质激素、托珠单抗和巴瑞替尼）。目前，第十版《诊疗方案》并未推荐巴瑞替尼，可以根据国际共识推荐意见进行治疗。

治疗原则以血氧饱和度持续＞93%为准。这是非常实用和准确的临床观察指标，结合患者的呼吸困难表现（比如呼吸频率明显增加），通过监测SpO₂水平（动脉血气分析检测更为准确）来调整呼吸支持方式。从无需吸氧，到常规鼻导管吸氧（4 L/min）、面罩吸氧、高流量吸氧、无创通气、有创通气、ECMO（严格把握指征，氧合指数＜80 mmHg）的逐步升级，以达到血氧饱和度持续＞93%的氧疗目标。

俯卧位治疗是改善通气血流比例失衡的重要方法，无论清醒还是机械通气的患者均可以实施。目前临床主要存在两种执行不到位的情况：一是非专科医生不知道俯卧位治疗的适应证和具体操作方法；二是部分专科医生对俯卧位通气的认知不足，贯彻不力。我国第十版《诊疗方案》中给出的指征是，具有重症高风险因素、病情进展较快的中型、重型和危重型病例，应当给予规范的俯卧位治疗，建议每天不少于12小时。所以，对于符合俯卧位治疗的患者，应该做到应趴尽趴，尽可能早趴，怎么舒服怎么趴。换言之，只要是趴着就对了。俯卧位不仅可以改善氧合指数，对于部分干咳不止却又咳不出痰液的患者也有疗效。趴下后可以把积压在肺底的炎性分泌物，通过体位引流到肺中部小支气管，从而使痰液更容易咳出来。

第十版《诊疗方案》明确给出了抗凝治疗的指征：用于具有重症高风险因素、病情进展较快的中型病例，以及重型和危重型病例，无禁忌证情况下可给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。

近三年来临床实践显示，抗凝治疗可分为给予预防性剂量和治疗性剂量两种方式。预防性剂量是指在整个住院治疗期间给予预防剂量的低分子肝素或普通肝素皮下注射；治疗性剂量是指应用治疗剂量低分子肝素皮下注射或普通肝素静脉注射，疗程14 d，或用至出院时。特别提出的是针对需要卧床患者的预防性抗凝治疗，可以减少发生血栓性疾病的概率。当然，抗凝期间需要密切监测临床出血现象和出凝血指标变化，及时调整抗凝治疗，保障患者安全。

在新冠病毒感染的治疗中，有一个很重要的原则就是不要轻易输液。因为过度炎症反应和充血水肿，导致肺部明显肿胀，肺泡内充满了炎性分泌物，气体交换功能极低。此时额外的静脉补液如同是在伤口上洒盐、雪上加霜、火上浇油。往肿胀不堪的肺泡里再灌注一次水分，绝大部分情况下是弊大于利的。这一点务请非专科医生关注，即使需要补液也应该尽量通过多喝水的方式从消化道补充。在危重症休克必须进行容量支持的液体复苏患者，也应在维持血流动力学稳定的情况下，尽量做到液体平衡，如果有可能每日负一点点（-100 ml），定会对改善肺部氧合提供极大的帮助。

如何合理使用抗菌药物一直是临床面临的难题。虽然病毒性感染抗菌药物无效的道理大家都懂，可是临床实践中病毒感染时，过度使用抗菌药物却非常普遍，尤其是基层医院和门急诊，包括这次新冠病毒感染。如果是没有基础疾病的患者，确诊新冠病毒感染后肯定是不需要使用抗菌药物，特别是高级别抗菌药物和联合治疗；也不建议预防性使用抗菌药物。

但如何把握继发或合并细菌真菌感染的时机却是需要认真思考的问题。继发细菌真菌感染常常在第一波发热高峰过后，再次出现发热，咯黄脓痰，血常规提示白细胞和中性粒细胞升高，特别是PCT升高时应该考虑。

合并细菌真菌感染（或称混合感染，共感染）主要见于有基础疾病特别是肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张患者）和免疫功能低下的患者，在诊断新冠病毒感染的同时即可能合并细菌真菌感染。此时应全面评估合并感染的风险因素、临床表现、严重程度、影像学特点、炎症指标、可能的感染病原体及其耐药性，综合分析后决定是否应用抗菌或抗真菌药物，并密切观察治疗反应，再根据病原学检查结果及时停药或调整治疗药物（如降阶梯治疗）。抗菌药物的使用，既需要勇气，更需要智慧。

上面的心得仅仅涉及新冠病毒感染治疗的部分方面，但多为临床一线医生关心的问题，希望对大家有所帮助，我们仍然需要更多的临床研究来进一步完善新型冠状病毒感染的诊疗方案，提高治疗的成功率，降低病死率。

[本文为中国医学论坛报特邀施毅教授撰稿，未经许可，禁止转载]