作者：深圳市光明区人民医院 胡海燕

前　言

一般我们谈到老年人关节肌肉酸痛，大家都本能地会想到可能是风湿或者类风湿引起的关节炎症，但下面这个病例没有我们想象得那么简单。

案例经过

笔者的一个亲戚，女，66岁，主诉：反复关节、肌肉疼痛十几年，开始以为是风湿病或者类风湿病，于是我给这个亲戚做了一些常规检测，包括尿常规、血常规，生化肝肾功能、风湿四项等，最后尿液分析结果异常：尿蛋白1+、隐血3+，如图1。

图1 尿常规检测结果

血常规结果如图2，轻微贫血象

图2 血常规检测结果

生化结果，如图3，血脂总胆固醇（CHO）6.5↑mmol／L，甘油三酯（TG）1.84 ↑mmol／L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.13↑mmol／L。

图3 生化检测结果

为何尿蛋白1+，隐血3+，白蛋白偏低，并且血脂也高，难道是肾病综合征？因为肾病综合征的典型特征是“三高一低”：蛋白尿、水肿、高血脂、低蛋白血症等。于是笔者要亲戚留晨尿查尿液蛋白分析，结果如图4，尿微量蛋白明显升高。

图4 尿液蛋白分析检测结果

笔者感觉不妙，于是给亲戚挂号本院肾内科医生，医生看了结果后建议加做自身免疫抗体检测，结果如图5，ENA、ANA谱提示：抗SS-A抗体阳性、抗Ro-52抗体阳性、抗着丝点抗体阳性、抗核抗体阳性；抗核抗体核型：核颗粒型、抗核抗体1:320阳性，肾内科医生看到该结果后，初步诊断混合型结缔组织病肾损害，至于究竟是何种肾病，建议住院进一步检测，必要时肾穿以确诊。

图5 自身免疫抗体测结果

肾穿刺活检：排除相关禁忌证后,于超声引导下肾穿刺活检术，肾活检结果回报：Ⅱ期膜性肾病，PLA2R阴性。

诊断：（1）膜性肾病；（2）双肺支气管扩张并感染；（3）混合性结缔组织病；（4）高血压病2级 中危组；（5）颈内动脉、椎动脉硬化；（6）主动脉钙化斑块形成；（7）脑萎缩。

治疗：予氯沙坦钾降压控制尿蛋白、阿伐他汀钙片调节血脂、盐酸氨澳索雾化排痰、阿莫西林钠克拉维酸钾抗感染等对症处理。

案例分析

膜性肾病起病隐匿，一般没有明显的疼痛,少数有前驱感染史，部分患者以颜面部和下肢关节水肿为首发症状，超过一半的患者在发病时就表现为肾病综合征，10％～20％的患者可只有单纯性蛋白尿，有13％～55％患者发病时伴有高血压，30％～50％患者有镜下血尿，但肉眼血尿罕见。

多数患者发病时无肾功能损害或损害较轻微，损害进展相对较隐匿。临床主要表现为突发性的肉眼血尿、腰痛和肾 功能恶化，少数为隐匿发生。由于膜性肾病患者会有持续性蛋白尿和高脂血，因此会增加得心脑血管和血栓并发症的风险，特别是对于老年患者，常常会并发高血压，应定期就医检查，进行特异性的治疗。

混合性结缔组织病（MCTD）是一种血清中有极高滴度的斑点型抗核抗体（ANA）和抗ｎRNP抗体。临床上有系统性红斑狼疮、系统性硬化症、多发性肌炎、皮肌炎及类风湿关节炎等疾病特征的临床综合征。

该病病因及发病机制尚不明确。ＭCTD是一种免疫功能紊乱的疾病，如抑制性Ｔ细胞缺陷，有自身抗体、高球蛋白血症、循环免疫复合物存在和组织中有淋巴细胞和浆细胞浸润等。发病年龄从４～80岁。大多数患者在30～40岁左右出现症状，女性多见，约占80％。

抗SSA抗体是临床最常见的抗体之一，与各种自身免疫疾病相关，最常见于系统性红斑狼疮SLE和干燥综合征SS，也可见于酒精性肝病（ALD）和病毒性肝炎，此外特别见于新生儿红斑狼疮。抗Ro52抗体不具有疾病特异性,可以在多种自身免疫性疾病及非自身免疫性疾病中检出。

本病例中，患者主诉无明显诱因全身多处肌肉酸痛、伴肢端麻木、无雷诺现象，患者检测结果出现蛋白尿、镜下血尿 、高血脂等提示患者有肾损害，抗SS-A抗体（+）、抗Ro-52抗体（+）、抗核抗体1:320提示干燥综合征，由于干燥综合征临床指征评分不足，所以并未做唇腺活检以确诊干燥综合征，肾脏活检表现为二期膜性肾病，联合其临床表现及多项检查结果综合考虑为MCTD合并膜性肾病 ，经治疗后病情稳定。因此当怀疑MCTD并出现尿蛋白时建议应及时进行进一步检查，必要时肾活检，以明确病理类型并采取针对性治疗。

总　结

当身体出现不适时，应该及时就医进行检查，以便早发现、早治疗。本次案例中小小的尿常规结果，在疾病的发现过程中起着非常大的作用，因此检验人员应尽量保证结果的准确性，做到对患者负责，对标本负责，避免延误病情。