病史摘要

年龄：47

性别：女

婚姻状况：已婚

生育状况：G3P3

主诉：乳腺癌术后15年

现病史：患者于2004年发现乳腺癌并行左乳根治术，术后行“EC”方案，辅助化疗6周期。随后口服他莫昔芬辅助内分泌治疗5年，服药期间月经量减少，于2011年停药。2012年6月发现右侧第10肋骨处肿物，查PET-CT提示：右侧第1肋骨骨质破坏，考虑骨转移我科，入院证见：神志清，精神可，口唇色黯红，饮食、睡眠正常，二便正常。。2012年8月在当地医院（禹州市骨科医院）行右侧第10肋骨肿物切除术，术后病理提示符合转移癌。免疫组化：CK（+）GCDPF15（灶+），ER（+），PR（-），C-erbB-2（-），mammaglobin（-），ki-67（未引出），S-100（-），CD56（-），Syn（灶土）。结合免疫组化及病史，考虑乳腺癌可能性大治疗中医予以艾迪注射液消瘀散结，中药予以二陈汤合血府逐瘀汤加减口服，西医行TP方案全身化疗6周期，2014.4出现胸水，行TA(Tax120mg，d1,8；ADX,40mg，d2~3)全身化疗方案一周期，DDP胸腔灌注120mg（分三次灌注)及唑来膦酸注射液抗骨转移治疗，过程顺利。于2014年05月20日因肿瘤标志物CA125升高再次入住我科，行TP(Tax 500mg ivgtt d1、8 DDP 40mg胸腔灌注3天一次）全身化疗1周期，化疗期间予以保肝护胃类药物应用。2014年6月11日行胸部CT平扫回示：1.“左侧乳腺癌术后”改变，左肺下叶小结节影，建议密切随访；2.两侧胸膜增厚，左侧为著；3.右侧部分后肋软组织缺损。于2014.06.12开始行TP（T 120mg dl，d8+ DDP 40mgd2-4)方案全身化疗1个周期，化疗期间给予护胃止吐、保肝及营养、提高机体能量药物应用，化疗过程顺利，效果尚可。2014.04口服阿那曲唑片，CEA波动在10.48-27.67ng/ml。2018.03口服依西美坦，2018.03-2019.7复查肿标CA125、CEA持续升高现为求进一步治疗入住

既往史/家族史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病病史无肝炎、结核等传染性疾病。否认地方病、职业病史，否认外伤、中毒及输血史。否认药物、事务过敏史。父母健在，1弟1妹，否认家族遗传病史。

入院检查

体格检查：体温：36.8℃ 脉搏75次/分 呼吸19次/分 血压126/82mmHg 发育正常，形体适中，营养中等，步入病房，自主体位，检查合作。全身皮肤及粘膜无黄染及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻腔通畅，未见异常分泌物副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称，左侧呼吸运动度减弱，叩诊呈浊音，右肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音。左乳术后改变，内上象限可见长约5cm手术瘢痕，愈合良好。左腋下皮肤呈术后改变，腋前线瘢痕长约6cm，愈合良好。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界不大，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及。脊柱生理弯曲存在，活动无障碍，各棘突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，无杵状指、趾，关节无红肿疼痛，足背动脉搏动正常，活动无障碍，无双下肢水肿。生理反射存在，脑膜刺激征阴性。

实验室检查：

2019.8肿标：

CEA      79.36ng/ml

CA125  71.4u/ml

影像学检查：

2019.8.7 CT

双肺小结节影

2019.8.7 CT

双肺小结节影

入院诊断

1、左乳癌术后15年

2、骨转移7年

3、肺转移

治疗方案-内分泌治疗

氟维司群注射液，一次500mg，第0,14,28天各打一次，以后一月打一次。2019.8.10第一次打针。

病例总结

参考要点：

1.    患者目前病情稳定，生活状态良好。氟维司群使该骨、肺转移患者获益。

2.    CSCO指南2019版，对于AI治疗进展的激素受体阳性晚期乳腺癌，内分泌治疗推荐氟维司群（1A）。

3.转移性乳腺癌的治疗目标是延长生存，改善生活质量。转移性乳腺癌生存改善的主要影响来自内分泌药物，而非化疗。对于激素受体阳性/HER2阴性晚期乳腺癌患者，内分泌治疗耗费资源更少。