38岁男性患者王某，主因“反复胸闷半年，加重1周”入院。

现病史：半年前无明显诱因出现胸闷、咳嗽、咳痰，无胸痛、咯血，发热，无恶心、呕吐、夜间阵发性呼吸困难，于当地医院查胸片，提示：“心脏扩大，支气管炎”，予对症处理后症状好转，未规律药物治疗。1周前，上述症状再发且进行性加重，夜间不能平卧，咳粉红色痰，当地医院治疗效果欠佳，急诊以“心力衰竭、肺部感染”收入我科。自发病以来，神志清，精神欠佳，食欲明显下降，睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。

既往史：高血压病史10余年，最高血压165/120 mmHg，服用药物控制血压（具体药物不详），平素血压维持在140/100 mmHg，否认糖尿病病史；否认结核等传染病病史；否认手术及外伤病史；否认药物、食物过敏史。

个人史：职业工人，无长期外地居住史，否认吸烟及饮酒史。

T：36.3℃，P：106次/分，R：30次/分，BP：139/111 mmHg，BMI：29 kg/m²。

体型肥胖，端坐位，呼吸急促，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，心界扩大，心率106次/分，奔马律，腹软，无压痛，肝脏助下可触及2 cm，双下肢凹陷性水肿。

心电图示“非特异性广泛ST改变”。

血常规：白细胞 11.09×10¹²/L；血红蛋白 130 g/L；血细胞比容：39.2%，平均血红蛋白量：29.2 g/L；平均血红蛋白浓度：332 g/L血小板：238×109/L；C反应蛋白（CRP） 135.1 mg/L。

肝功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT） 65 U/L；天冬氨酸氨基转移酶（AST） 54 U/L；总蛋白 61.7 g/L；白蛋白 34 g/L；前白蛋白0.18 g/L；总胆红素 14.5 U/L。

NT-pro BNP：5924 pg/ml。

甲状腺功能正常。

D-二聚体：1.13 mg/L。

肾功能正常。

6分钟步行试验：160米。

入院心电图如图1所示。

图1 入院时心电图

入院时心脏彩超：左心房内径（LA）48 mm；左心室舒张末期内径（LVEDD） 76 mm；室间隔（IVS） 10 mm；左心室后壁（LVPW） 10 mm；右心房内径（RA） 41 mm；射血分数（EF） 32%。超声提示：左室壁运动普遍减低；左室心尖部血栓形成；主动脉瓣反流（轻度）；左心增大；左室收缩及舒张功能减低。

胸部计算机体层摄影（CT）：肺底部多发斑片影，近胸膜处可见大片炎性及间质性渗出。

静息心肌灌注显像提示：左室扩大，心尖部及下壁放射性灌注减低。既往2年前冠脉CTA正常。

患者的初步诊断为“心脏扩大、心力衰竭、心功能Ⅳ级（NYHA分级）、扩张型心肌病？高血压性心脏病？肺部感染（诱因）”。

对患者进行抗心衰、抗感染、抗血小板、补钾治疗，予沙库巴曲缬沙坦钠 0.5 bid po、美托洛尔缓释片23.75 mg po、螺内酯片20 mg qd po、呋塞米针40 mg bid iv、美罗培南1 g q8h ivgtt、利伐沙班15 mg bid po、氯化钾缓释片1 g tid po。

（因患者体型肥胖，患幽闭恐惧症故未行心脏核磁检查。）

出院1个月后复查彩超：LA 45 mm；LVEDD 59 mm；IVS 9 mm；LVPW 10 mm；RA 38 mm；EF 40%。超声提示：左室壁运动普遍减低；三尖瓣反流（轻度）；左心增大；左室收缩及舒张功能减低。

出院3个月复查彩超：LA 43 mm；LVEDD 57 mm；IVS 11 mm；LVPW 10 mm；EF 58%。超声提示：三尖瓣反流（轻度）；左心增大。患者血压上升至145~150/90~95 mmHg。

故调整治疗方案：螺内酯片20 mg qd po、沙库巴曲缬沙坦钠片 200 mg bid、美托洛尔缓释片 47.5 mg qd po、氨氯地平5 mg qd po。之后患者血压维持在130/70~80 mmHg，心率60~62 bpm。

后随访发现，患者体重增加，血压维持在140~150/70~80 mmHg，心率60 bpm。继续调整治疗方案为：螺内酯片20 mg qd po、沙库巴曲缬沙坦钠 200 mg bid po、美托洛尔缓释片47.5 mg po、达格列净片10 mg qd po。再次电话随访，患者遵医嘱减重，收缩压维持在120~130 mmHg，心率51~65 bpm。

该病例清晰地展示了心衰治疗方案从“金三角”调整至“新四联”的过程，成功地改善了心衰患者的心功能。