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临床手册丨肿瘤溶解综合征的预防和治疗

2024-10-23作者：论坛报岳岳资讯

非原创

临床手册

在肿瘤学领域，知识的更新与治疗技术的进步日新月异，对肿瘤科一线临床工作者而言，如何在繁忙的临床工作中快速掌握并应用这些知识，成为提升诊疗水平的关键。为此，“壹生资讯-肿瘤频道”特开设“临床三件套之临床手册”专栏，聚焦临床医生日常遇到的各种临床场景，精选实用性强、操作性高的肿瘤学知识与处理方法，旨在帮助大家高效解决临床难题，提升诊疗效率与质量。

本专栏将定期更新，力求成为您临床工作中的得力助手，共同推动我国肿瘤诊疗水平的均衡发展。

肿瘤溶解综合征（tumor lysis syndrome, TLS）是指肿瘤细胞大量溶解后，细胞内代谢产物快速释放入血，超过肾脏代谢能力，引起高尿酸血症、急性肾功能不全、高钾血症、高磷血症和低钙血症等一系列并发症。其最常见于化疗后肿瘤细胞大量破坏，也可见于肾功能不全、放疗、靶向治疗等，少数也可以发生于肿瘤细胞的自动裂解。

TLS多见于生长速度快且对化疗敏感的恶性肿瘤，如血液肿瘤中的非霍奇金淋巴瘤、急性非淋巴细胞白血病、急性淋巴细胞白血病等，以及某些上皮来源的实体瘤如小细胞肺癌、晚期乳腺癌、神经管细胞瘤等。

本期“临床手册”带来肿瘤溶解综合征的预防以及治疗，期待与大家一同学习！

一

TLS的预防

监测相关指标：

对有发病危险者，入院后立即检查生化及肝肾功能，对于高风险患者每6h监测血清钠、钾、钙、磷、乳酸脱氢酶、尿酸、肌酐、尿素氮水平及肝肾功能，中危患者应每8～12h监测1次。
监测过程中，一旦血清值发生异常，即应给予适当的治疗，并且每6～12h重复检测异常的指标，直至化疗完成或达正常实验室数值。

水化：

充分的补液水化并且维持出入量平衡是预防TLS的重要的方法。静脉补液增加肾血流量及肾小球滤过率，可以防止尿酸等结晶的沉积，还有利于高血钾、高血磷的排泄。
除已有急性肾衰竭或尿路梗阻表现及心脏负荷过重的患者,应于化疗前24～48h即进行静脉补液，液体为1/2张含钠液或5%的低分子右旋糖酐，保证每小时尿量大于3ml/（kg·h），原则上不加钾离子，而且应持续至化疗完成后48～72h。

高尿酸血症的预防：

TLS低风险患者需注意监测相关实验室指标，必要时给予别嘌呤醇预防，别嘌呤醇治疗起效一般需2～3d，因此，应该在化疗开始前2～3d开始使用，中等风险患者需连续给予7d的别嘌呤醇预防；而高风险患者则需给予拉布立酶预防化疗后的高尿酸血症

二

TLS的治疗

静脉补液

目的在于改善肾灌注及肾小球滤过率，减少尿酸及磷酸钙在肾小管的沉积。液体量应控制在2500～3000ml/（m2·d），必要时予以利尿剂，保证尿量3000ml/d以上，如利尿剂效果欠佳可考虑静脉应用甘露醇200～500mg/kg。

碱化尿液

以增加尿酸的溶解度，加速尿酸的排出，减少其在肾小管的沉积。推荐碱化尿液p H维持在7～7.5，可给予5%碳酸氢钠100～150ml/d静脉滴注或碳酸氢钠6～8g/d口服。尿少时碱化尿液无法防止尿酸结晶，对于已经发生TLS并且存在显著高磷血症的患者，碱化尿液可能促进磷酸钙结晶和黄嘌呤结晶在肾脏、心脏及其他器官中沉积。因此，碱化仅用于代谢性酸中毒患者，对尿液高p H和高血磷的患者不需要碱化尿液。应用拉布立酶的患者也不需要碱化尿液。

降尿酸治疗

（1）

别嘌呤醇：

可作为TLS低危和血尿酸正常的中危患者的首选初始药物。常规用法为10mg/（kg·d），分3次口服（每日最大剂量不超过800mg）。使用时应停用噻嗪类利尿剂，并调整氯磺丙脲和环孢素等药物用量。别嘌呤醇对已经生成的尿酸无作用，且别嘌呤醇起效较慢，主要经肾脏排泄，会引起黄嘌呤和次黄嘌呤的底物堆积，故可能会加重急性梗阻性肾功能不全。别嘌呤醇还可发生超敏反应综合征危及生命。

（5）

非布司他：

不推荐用于无临床症状的高尿酸血症者，在没有拉布立酶或者禁用拉布立酶的情况下，不能耐受别嘌呤醇的高尿酸血症患者可谨慎使用非布司他。

（3）

尿酸氧化酶：

通过催化尿酸氧化形成溶解度更大的尿素从肾脏排泄从而降低尿酸。拉布立酶的作用快速高效安全性好，与别嘌呤醇相比可以有效地降低血尿酸和血肌酐水平。静脉滴注拉布立酶0.15～0.20mg/（kg·d），静脉滴注30min，一般应用5～7d。

（4）

血液透析：

血液透析对急性尿酸性肾病引起的少尿作用显著，而腹膜透析在降低尿酸浓度方面的效率较低。

电解质紊乱

（1）

高钾血症：

高钾血症的治疗通常分为两种：一是促进K+向细胞内转移（葡萄糖+胰岛素、碳酸氢钠或β受体激动剂如沙丁胺醇雾化吸入），二是使K+快速排出体外（呋塞米促进其通过尿液排出体外，聚磺苯乙烯树脂促进其通过肠道排出）。出现高钾血症或低钙血症者，应完善心电图并监测心律，直至高钾血症纠正。如潜在性心律失常是继发于高钾血症和低钙血症，可以通过静脉给予钙剂保护心肌。若血钾≥6mmol/L或高出基础值25%时，予以心电监护并适当增加水化量。若血钾≥6.5mmol/L或出现急性心脏毒性时，应立即分次予以10%葡萄糖酸钙0.2～0.5ml/kg，并予葡萄糖25g+胰岛素5U静脉滴注，若高血钾仍不能控制，应及时行透析治疗。

（2）

高磷血症：

可采用持续水化、限制磷的摄入、磷酸盐敖合剂（氢氧化铝凝胶，每天50～150mg/kg；醋酸钙1334～2668mg/餐，每日三餐与食物一起服用）；病情严重者可行血液透析治疗。

（3）

低钙血症：

补充钙剂是为了缓解症状，无症状者可暂不治疗，否则加重钙磷沉积。如血钙≤1.75mmol/L或低于基础值25%、有症状的患者可给予10%葡萄糖酸钙缓慢静脉推注，单次最大剂量不超过1g。

急性肾衰竭

即使对高危患者及时进行干预，仍有部分患者会发展为急性肾功能衰竭。对于难以纠正的电解质紊乱、水化后液体超负荷以及肾功能急剧恶化的患者，更应该及时尽早进行透析治疗。对于透析患者支持治疗，主张早期只予碳水化合物，情况好转时予优质蛋白低盐饮食。少尿期应予低钾低磷食物。可使用碳酸钙中和胃酸预防胃肠道出血，同时可降低血清磷。

本文仅供学习、交流，整理自：雷巧,罗春香.肿瘤溶解综合征的处理[J].中国临床医生杂志,2022,50(01):23-25.

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