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当高血压遇上高尿酸，降压药怎么选？

2018-01-12作者：论坛报心血管资讯

高血压

高尿酸血症（HUA）高血压之间存在独立的相互关系，血尿酸水平是高血压发病、长期血压变化及预后的独立预测因子（参考高尿酸，不可忽视的心血管疾病隐患）。因此临床上，心血管医师也经常会遇到高血压合并高尿酸血症的患者。本期就针对此类患者的降压药选择做出相关介绍。

用药总结

目前的证据表明，在抗高血压一线药物中，氯沙坦及钙通道阻滞剂（CCB）对血清尿酸水平具有负向调节作用，能降低高血压患者的痛风风险；其他类药物包括利尿剂、β受体阻滞剂、ACE抑制剂（ACEI）、非氯沙坦血管紧张素抑制剂（ARB）等对血清尿酸水平都有正向调节作用。高血压伴HUA的降压治疗，尽量避免噻嗪类利尿剂。

利尿剂

2013年ESH/ESC高血压管理指南和2010年中国高血压防治指南强调，痛风是噻嗪类利尿剂的绝对禁忌证，高尿酸血症为噻嗪类利尿剂的慎用指征。即使很小剂量的利尿剂也可能引起血清尿酸水平的增加，如应用12.5mg氢氯噻嗪，12.5mg、25mg、30mg氯噻酮，1.25mg苄氟噻嗪和1.25mg吲达帕胺都出现了血清尿酸水平的增加。

高血压合并高尿酸血症患者，应尽量避免单独使用噻嗪类利尿剂，必须使用时可与RAS抑制剂联合使用。由于噻嗪类利尿剂及袢利尿剂可能引起高尿酸血症，应注意监测血尿酸水平。

β受体阻滞剂

普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、噻吗洛尔、阿普洛尔在降压治疗时可增加血清尿酸水平，但对比利尿剂，β受体阻滞剂在相同降压效力情况下对尿酸水平影响小。同时β受体阻滞剂对健康人群及高血压人群的尿酸代谢影响也不相同，因此在评价β受体阻滞剂对尿酸影响时，应慎重考虑其他因素如饮食或患者身体状态等。

α受体阻滞剂

α受体阻滞剂具有去甲肾上腺素相反作用，理论上该类药物具有增加尿酸排泄，减低血清尿酸水平的作用，然而证据表明在正常的使用剂量时，α受体阻滞剂并不改变血清尿酸水平。

ACEI

卡托普利、依那普利、雷米普利通过减少肾脏近曲小管重吸收，能增加肾脏尿酸排泄水平，降低血清尿酸水平，但ACEI对下调血清尿酸的幅度并不一致。例如单独应用培哚普利4~16mg，有增加肾脏清除率的作用，24小时肾脏对尿酸排泄分数与应用剂量呈正相关，但这种变化即使在最高剂量也没达到统计学意义。证据表明，低钠饮食可明显增加ACEI降低血清尿酸作用。

已有多项研究表明厄贝沙坦通过抑制尿酸转运经由肾脏的尿酸转运体URAT1和果糖转运子9（GLUT9）降低尿酸水平。URAT1 在近曲小管膜参与尿酸由胞腔至胞浆的重吸收，而GLUT9将尿酸通过肾小管向细胞外转运，证明厄贝沙坦治疗高血压合并高尿酸血症的有效性。

ARB

氯沙坦是该类药物中唯一一种降低血清尿酸水平的药物，证据表明每天50mg氯沙坦的降压方案对于治疗高血压合并HUA或痛风患者效果明显，但长期应用，氯沙坦降低血清尿酸作用会下降。在对高血压患者进行联合氯沙坦和氢氯噻嗪的降压治疗中，血清尿酸水平没有增加。

CCB

氨氯地平、非洛地平通过增加尿酸排泄显著增加降低血清尿酸水平，而硝苯地平和维拉帕米对血清尿酸水平没有显著影响。

参考资料

1.何青, 刘德平. 高尿酸血症（第二版）. 人民卫生出版社, 2016年6月.

2.张宇清. 高血压合并高尿酸血症的降压治疗策略.

3.贡郡利，纪磊. 高血压伴高尿酸血症的治疗策略.

来源：嘉音

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