重症医学科（ICU）每日收治的患者中约50%伴有感染性疾病，若由此诱发机体免疫应答失控并导致多脏器功能衰竭，就会发生脓毒症。脓毒症是一种时间依赖性的疾病，每年患病人数约5000万，其中500万患者因此死亡。相关治疗每延迟一个小时，脓毒症患者死亡率上升7.6%。同时，脓毒症也是一种异质性综合征，多因而同果，需要精准化、个体化治疗。基于此，脓毒症的诊疗指南不断更新，指南制定的目的是希望针对脓毒症进行全球化规范性优先性治疗，而指南更替的基础是基于新证据的循证医学。

《拯救脓毒症运动：2021年国际脓毒症及脓毒性休克指南》中共有93项推荐意见，其中与脓毒症患者感染诊治相关的推荐意见有21项。本文结合国际上近年来发表的《重症社区获得性肺炎（SCAP）管理指南》《重症患者抗微生物药物降阶梯（ADE）治疗指南》《重症患者血流感染（BSI）诊治专家共识》及《成人重症患者抗菌药物治疗药物监测（TDM）：立场文件》，对上述推荐意见进行综合分析与回顾。

推荐意见1：对疑似脓毒症或脓毒性休克但感染未经证实的成人患者，推荐进行持续再评估，同时进行其他可能的鉴别诊断，如果证明或强烈怀疑是其他病因引起的症状，则停止经验性抗感染治疗。

推荐理由：ICU内有较多与脓毒症存在相同症状的疾病，如重症急性胰腺炎、糖尿病酮症酸中毒，甚至肺动脉栓塞等。因此，对于患者的疾病状态需要持续再评估，纠正误诊，及时停用不必要的抗菌药物。

推荐意见2：对于脓毒症可能性高或可能存在脓毒性休克的成人患者，推荐立即启动抗菌药物，最好在疾病经识别后1h内启动。

推荐意见3：对于疑似脓毒症且无休克患者，推荐快速评估感染性与非感染性疾病的原因。

推荐意见4：对于高度疑似感染病灶持续存在的成人患者，应在首次考虑脓毒症后3h内启动抗菌药物。

推荐意见5：对感染可能性较低且不存在休克的成人患者，建议推迟启动抗菌药物。

推荐理由：对于疑似脓毒症患者抗菌药物的启动时机，已经由“何时启动”（whentostart）转为“何时不启动”（whennottostart）。在耐药菌检出率逐年增高的背景下，我们不断反思“重拳猛击”的抗感染方案。若ICU内患者生命体征平稳，在积极救治、密切监测生命体征同时，建议等待基于快速分子诊断学的微生物检测结果（watchingandwaiting）。

同时，在《重症患者血流感染诊治专家共识》中也提到，ICU医生在处理脓毒症同时，需要更加关注血培养、分子诊断学以及快速药敏检测结果。不仅在启动广谱抗菌药物之前需要留取血培养，对于脓毒性休克的患者，有条件的机构建议同时完善直接聚合酶链式反应（PCR）等检测，这些快速分子诊断学方法能够帮助ICU医生判断患者是否为脓毒症还是非感染性疾病，并且能够在血培养结果报阳的同时，第一时间给到医生1~2种可供选择的抗菌药物。

推荐意见6：对疑似脓毒症或脓毒性休克的成人患者，与单独使用临床指标评估相比，不建议使用降钙素原（PCT）联合临床指标评估来决定何时启动抗菌药物。

推荐理由：一项纳入30项研究（3244例患者）的系统分析结果显示，PCT指导的抗菌药物启动无法降低脓毒症患者的短期死亡率，也无法缩短ICU住院时间及总住院时间。同时，尚未出现PCT相关的成本研究报道，可能导致未知的成本增加，且在部分低收入国家实施可行性有限。

推荐意见7：对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染高风险的成年脓毒症或脓毒性休克患者，推荐使用覆盖MRSA的经验性抗菌治疗方案。

推荐意见8：对于MRSA感染风险较低的成人脓毒症或脓毒性休克患者，不建议经验性使用覆盖MRSA的抗菌治疗方案。

推荐意见9：对于多重耐药（MDR）菌感染高风险的脓毒症或脓毒性休克患者，联合使用两种不同类型抗革兰阴性菌的药物。

推荐意见10：对于MDR菌感染风险较低的脓毒症或脓毒性休克患者，使用一种针对革兰阴性菌的药物。

推荐意见11：一旦明确病原体和药敏结果，不再联合用药。

推荐理由：新版指南不再一味地强调使用广谱抗菌药物去覆盖所有可能的病原体，而是根据特定病原体感染及耐药菌发生的可能，进行分级、分层处理。其中MRSA感染的风险因素包括既往存在定植病史、高慢性病评分、反复未愈合伤口、出院时留置中心静脉导管等。同时需要进一步评估无MRSA患者进行抗MRSA治疗所造成的风险，口鼻腔拭子MRSA的PCR存在较高的预测价值。MDR菌感染的风险包括既往一年存在MDR菌定植或感染、存在高耐药地区接触史、既往90天存在广谱抗菌药物暴露史（连续5天以上）及选择性肠道去污史（SDD）等，并需要结合本地及本病区的耐药菌流行病学趋势进行综合评估。

推荐意见12：对于真菌感染高风险的成人脓毒症或脓毒性休克患者，建议经验性抗真菌治疗。

推荐意见13：对于 真菌感染低风险的成人 脓毒症或脓毒性休克患者，不建议经验性抗真菌治疗。

推荐理由：念珠菌导致脓毒症的高危因素包括粒细胞缺乏、消化道反复穿孔及持续性漏等；地方性真菌病导致脓毒症的高危因素包括实体器官移植和长期糖皮质激素暴露等；侵袭性丝状真菌病导致脓毒症的高危因素则进一步强调了危重症流感及新型冠状病毒病（COVID-19）的病毒宿主。

推荐意见14：抗病毒药物使用方面没有具体推荐意见。

推荐理由：虽然流感及新冠疫情期间，病毒导致的脓毒症（viralsepsis）越来越受到关注，但仍缺少进一步相关的大样本队列或随机对照研究（RCT），因此尚无具体推荐意见。

推荐意见15：对于成人脓毒症或脓毒性休克患者，建议使用β-内酰胺类药物延长输注时间的方式（首剂后），而非常规的静脉注射给药方式。

推荐理由：一项纳入3项随机对照研究（632例患者）及另一项纳入22项研究（1876例患者）的系统分析结果均显示，β-内酰胺类药物延长输注时间，可以降低30天内患者的病死率，同时ICU内病死率及住院时间有进一步缩短趋势。

推荐意见16：对于成人脓毒症或脓毒性休克患者，建议根据PK/PD原则和特定药物的特性，来优化抗菌药物剂量策略。

推荐理由：结合《成人重症患者抗菌药物治疗药物监测（TDM）指南》推荐，对于重症患者，需要做血药浓度监测的5类抗菌药物包括氨基糖苷类、β-内酰胺类、糖肽类、噁唑烷酮类以及伏立康唑。监测药物浓度后，抗菌药物的使用剂量更改会更少，疗程可能会更短，由于浓度过高带来的副作用以及潜在的病死率会减少，患者更能获益。

推荐意见17：对于成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐快速识别或排除需要紧急进行感染源控制的特定解剖部位感染诊断，并在可行情况下尽快实施任何必要的感染源控制措施。

推荐意见18：对于成人脓毒症或脓毒性休克患者，推荐在其他血管通路建立后，立即移除可能是脓毒症或脓毒性休克源头的血管内通路装置。推荐理由：感染病灶[置入导管和（或）移植物]清除和脓肿的切开引流是治疗感染性疾病的第一要义。

推荐意见19：对于成人脓毒症或脓毒性休克患者，建议每日评估抗菌药物降阶梯可能性，而非固定的疗程。

推荐理由：《重症患者抗微生物药物降阶梯治疗指南》指出，抗菌药物降阶梯是抗菌药物合理化管理非常重要的部分。抗菌药物降阶梯含义包括以下3种，①使用窄谱或对宿主微生态影响较低的药物代替广谱抗微生物药物；②联合治疗如果对已确认的病原微生物存在双重覆盖作用，则停止使用其中一种抗微生物药物；③经验性治疗方案若覆盖了某种病原体，但最终临床培养未分离出，则停止该抗微生物药物使用。

推荐意见20：对初始诊断为脓毒症或脓毒性休克且感染源已得到充分控制的成人患者，建议短疗程抗菌药物治疗，而不是长疗程。

推荐意见21：对初始诊断为脓毒症或脓毒性休克且感染源已得到充分控制的成人患者，在最佳治疗时长尚不清楚的情况下，建议使用降钙素原联合临床评估来决定何时停用抗菌药物，而不是仅仅进行临床评估。推荐理由：过去的25年中，有40项RCT证实短疗程抗菌药物治疗的优越性（shorter is better），但短疗程的制定需要结合患者免疫功能、病原体耐药性及病灶是否可以清除引流进行综合评估。PCT降至峰值80%以下或低于0.5μg/L可以作为抗菌药物停用的指征之一。