作者: 东南大学附属中大医院 赵维英

入院病历

姓名:马XX，性别：女，年龄：71岁，因“腹胀2月余”入院。

现病史：患者2月前无明显诱因出现全腹部胀痛，伴纳差，大便干结，无恶心呕吐，无腹泻便秘，无畏寒发热，卧位腹胀稍缓解，自服改善消化功能药物无明显缓解，后症状逐渐加重，腹围增加。

2018-6-6：患者于南京扬子医院就诊，予抑酸消炎治疗，无明显效果。

查全腹CT平扫+增强示：右侧附件囊实性不规则包块影，考虑卵巢囊腺癌可能性大；腹腔种植、盆腔及右侧腹股沟淋巴结转移，大量腹水。病程中，患者四肢乏力，腹围逐渐增大，无畏寒发热，无尿频尿急，神清，食欲睡眠一般，小便正常，大便难解，体重未见明显变化。

既往史：健康状况一般，否认“糖尿病”等疾病史，高血压病史10年余，血压最高180/90mmHg，服阿洛地平，血压控制在130/70mmHg；一年前体检发现CA125增高，具体不详，多次检查，未见影像学明显异常。

2017年11月曾行PET-CT检查提示：肠系膜增厚，呈污点征，考虑结核性腹膜炎可能性大，需除外腹膜转移。后至南京市胸科医院检查提示抗结核LAM抗体、抗结核38KD抗体阳性。否认外伤史，1960年经腹行肠道粘连分解术，术后输血。否认药物、食物过敏史。出生并生长于原籍，无外地久居史，无疫水接触史，无毒物、放射线接触史，无烟酒嗜好。

月经生育史：15岁,7/30天，月经规则，量中，无痛经，3-0-1-3，55岁绝经。否认其他家族性遗传性病史

体格检查：体温36.5℃，脉搏68次/分，呼吸18次/分，血压135/83mmHg发育正常，营养良好，神志清晰，面容平静，查体合作，皮肤粘膜无黄染及瘀点、瘀斑，全身浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，颈软，气管居中，未见静脉怒张，甲状腺未触及，胸廓无畸形，乳房未及肿块，双肺呼吸音清晰，未及明显干湿性罗音，心率68次/分，律齐，未及杂音。全腹膨隆，无明显压痛及反跳痛,腹肌紧张，移动性浊音阳性。脊柱四肢无畸形，活动好。生理反射存在，病理反射未引出。

妇检：外阴：已婚已产式；阴道：畅，宫颈：光滑，呈绝经后改变，无触血、无举痛；腹部膨隆紧张，子宫及附件未触及。

实验室及器械检查：2018-6-8南京扬子医院全腹CT平扫+增强示：右侧附件囊实性不规则包块影，考虑卵巢囊腺癌可能性大；腹腔种植、盆腔及右侧腹股沟淋巴结转移，大量腹水。

初步诊断

腹胀查因：卵巢癌?

高血压：3级（很高危）。

入院后完善相关检查

实验室检查：

血细胞分析：白细胞计数7.46×10^9/L，红细胞计数4.62×10^12/L，血红蛋白133g/L，血小板计数305×10^9/L，中性粒细胞比率76.01%↑，淋巴细胞比率15.52%↓；

纤溶功能检查：纤维蛋白原降解产物8.21ug/mL↑，D-dimer2.16mg/L↑，纤维蛋白原4.88g/L↑；

肿瘤指标：糖类抗原125:283.1U/mL↑，人附睾蛋白4:209.5pmol/L

余检查未见明显异常

影像学检查：

盆腔MRI：1.两侧附件囊实性占位，卵巢囊腺癌可能，其他待排；子宫形态欠规则；心膈角区淋巴结增大；腹腔、腹膜多发小结节，转移不排除；盆腔及腹股沟淋巴结可见；腹盆腔大量积液；左盆壁软组织肿胀；2.肝内及右肾微小囊肿可能；3.胆囊结石；直肠下端壁增厚。

病理检查

腹水肿瘤脱落细胞病理结果：（腹水离心涂片）见异型细胞团，考虑腺癌细胞可能。2.肠镜未见明显异常。

胃镜结果：慢性胃炎伴糜烂。3.血沉:88mm/h↑。

腹水常规：李凡他试验氏+；超敏C反应蛋白178mg/L；KA链:4.53g/L↑。

抗核抗体(ANA)：1:100阳性。

腹水离心沉渣细胞块病理报告：见异型细胞结合免疫组化标记结果及患者病史，考虑卵巢来源腺癌细胞可能性大见备注。

免疫组化结果：CK7 (+), CK20 (-), Villin (-), CA125 (+), ER (+), PR (点灶+), CR (+), MC (胞质+), P53 (突变型), WT-1 (+), MUC1 (+), MUC2 (-), CDX-2 (-)，Gata-3 (-), CK5/6 (+),       D2-40 (-), S-100 (-), Melan-A (-), Pax-8 (点灶弱+), Ki-67 (约40%+）。

相关检查

胃肠镜检查，胃镜取病理：（胃角）轻度慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生（+），局部腺体轻度异型增生；（胃窦大弯侧）轻度慢性萎缩性胃炎；（胃窦小弯侧）轻度慢性萎缩性胃炎伴灶性肠上皮化生；（贲门下）黏膜组织示中度慢性炎伴灶性肠上皮化生。

治疗措施

2018-06-15：予紫杉醇脂质体210mg+顺铂70mg腹腔灌注化疗。

后症状好转出院。

后续治疗

2018-07-06：予紫杉醇脂质体210mg+顺铂70mg腹腔灌注化疗

手术

07-25：因“卵巢癌化疗后；盆腹腔腔积液；高血压3级（很高危）”全麻下行剖腹探查术。

术中探查：盆腹腔大量积液，吸出腹水约1500ml；腹膜散在粟粒样大小不等肿瘤结节，膈顶部尤为密集，肝、脾、胰表面未扪及肿瘤结节，肝圆韧带及胰腺下方密集的肿瘤结节，肝胆囊窝处结肠、网膜及胆囊相互粘连，可及质硬包块，升结肠扩张，径约5 +cm, 横结肠表面斑散布肿瘤结节，大网膜挛缩成块，与胃弯及肠系膜致密粘连，无分界，降结肠及乙状结肠肠壁肿胀，乙状结肠扩张，扭曲并与盆腔脏器致密粘连，封闭盆腔。小肠系膜及肠管表面散布颗粒状肿瘤结节。未分离状态可见右附件囊实性包块，约4+cm，输卵管伞部可见，子宫及左侧附件，完全不能暴露。膀胱返折腹膜瘤灶封闭。分离粘连，暴露子宫后，见子宫萎缩，宫底部见瘤灶。左侧附件无明显肿大，卵巢萎缩状。

探查后：行经腹全子宫+双侧附件+大网膜+右侧结肠切除+肠吻合+胆囊切除术+阑尾切除。

病理

术后病理“全子宫+双附件”：双侧卵巢高级别浆液性癌，脉管内见癌栓，神经未见明确癌组织侵犯；癌组织累及左侧宫角，右侧宫角及双侧宫旁均未见癌组织累及；双侧输卵管未见明显异常，右侧输卵管系膜囊肿；子宫平滑肌瘤，萎缩性子宫内膜，慢性宫颈炎。

“大网膜”：脂肪组织内见癌组织侵犯。

“右半结肠”：转移性（卵巢）浆液性癌，癌组织侵及肠壁浆膜层（癌组织由肠壁浆膜层向肠管内浸润，黏膜层及肌层均未见癌组织），上切缘浆膜层见癌组织侵犯，下切缘未见癌组织累及，肠周淋巴结（3/26）见癌转移；慢性阑尾炎；慢性胆囊炎，胆石症。

“吻合口”：未见癌组织累及。

免疫组化标记结果示： CA125 (+), CK7 (+), CK20 (-), Villin (-), WT-1 (+), Pax-8 (+), ER (+), PR (+), P53 (错意义突变型), CK5/6 (+), MOC-31 (-), Ber-EP4 (-), CR (-), CEA (-), Ki-67 (约30%+）。

术后治疗

08-13予静脉化疗，具体方案为：紫杉醇210mg静滴+洛铂70mg静滴。

09-06予静脉化疗，具体方案为：紫杉醇210mg静滴+洛铂50mg静滴。

09-28予化疗，具体方案为：紫杉醇210mg静滴+洛铂50mg静滴。

后期随访

12-23：开始予口服奥拉帕利至今购药之后因为贫血一直没有服用，血常规恢复正常后开始用药。

分析和总结

• 肿瘤负荷大，多程化疗未见客观缓解。

• ECOG 0-1分。

• 奥拉帕尼为治疗适应症，2月评效PR。

• 继续观察疗效维持时间和PFS、OS。