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危险的警告——缘于未破裂颅内囊状动脉瘤的头痛

2022-08-19作者：论坛报沐雨经验

脑血管病非原创

安徽医科大学第二附属医院神经内科邓子茹等
邓子茹, 孙文, 陈育华, 吕心怡, 桂韦. 缘于未破裂颅内囊状动脉瘤的头痛研究进展[J]. 中国卒中杂志, 2022, 17(05): 472-476.

蛛网膜下腔出血（SAH）是临床最凶险的疾病之一，约10%的患者不幸在到达医院前就已经死亡。颅内囊状动脉瘤破裂是SAH最主要的病因，动脉瘤破裂后血液进入蛛网膜下腔，可导致剧烈的头痛，是SAH最典型也最常见的首发症状。

颅内囊状动脉瘤未破裂前，部分患者也会出现头痛，表现从发病前几年的不典型的头痛到发病前3个月左右的“前哨性头痛”不一，因为诊断困难和易被忽视，其发生、症状特点、性质甚至是否与动脉瘤有关联，目前都存在争议。《中国卒中杂志》在2022年5期《脑血管性疾病与头痛》专栏中推出的《缘于未破裂颅内囊状动脉瘤的头痛研究进展》一文介绍了此类头痛的诊断、可能机制、表现和治疗的特点和要点。

诊断标准

目前缘于未破裂颅内囊状动脉瘤的头痛诊断的标准一般还是遵循国际头痛分类第3版（表1）。

发病机制

目前对缘于未破裂颅内囊状动脉瘤的头痛机制的探索主要有以下观点：

外周机制：①随着动脉瘤的体积增大，其本身形成的牵拉，血管壁撕裂（剥离）、急性扩张（子囊形成）均可刺激血管壁感觉神经引起头痛；②动脉瘤的搏动可能导致头痛；③动脉瘤管壁的微出血引发头痛。

炎症机制：动脉瘤形成过程中伴随着细胞介导和体液炎症反应，炎症也与瘤壁变性和破裂有关。动脉瘤处血流动力学的改变可引起血管内皮功能障碍，也可促进细胞毒性和促炎物质的聚集。炎性反应也是头痛发生中的重要机制之一，因此，炎症机制也可能在未破裂颅内囊状动脉瘤相关头痛中起着重要作用。

头痛的特点

未破裂颅内囊状动脉瘤症状隐匿，头痛被认为是其主要症状，但缘于未破裂颅内囊状动脉瘤的头痛临床表现并不特异，可表现为慢性的单侧或双侧头痛、有先兆或无先兆的偏头痛、紧张性头痛、三叉神经痛等等。有研究提示在动脉瘤破裂前3个月内，头痛性质会发生频繁变化。前哨头痛是缘于未破裂颅内囊状动脉瘤头痛的高危类型，可能提示近期动脉瘤破裂风险较高，但目前对其确切的机制和临床意义仍有较大争议。

手术治疗

未破裂动脉瘤治疗的目的是恢复脑血管的正常血流动力学，引导血流远离动脉瘤，防止动脉瘤破裂。血管内治疗方式有单独盘绕、支架辅助盘绕、球囊辅助盘绕和血流导向术。对于缘于未破裂囊状动脉瘤的头痛患者来说，选择何种术式对其改善头痛有所帮助尚无定论，但目前更倾向于简单的盘绕术治疗。

随着头颅影像学技术的发展，越来越多的颅内动脉瘤在未破裂之前被发现，相应的临床研究也逐渐增多，这为这一类疾病的早期诊疗，避免严重的临床后果有重要的意义。头痛作为未破裂颅内囊状动脉瘤的一种临床表现，甚至在许多患者中是唯一的临床表现，虽然其表现没有特异性，但为疾病的诊断提供了一些“蛛丝马迹”。临床医师对缘于未破裂颅内囊状动脉瘤的头痛的了解越深入，就越容易发现这些“蛛丝马迹”，进一步在现代影像学的支持下为患者做出早期、明确、准确的诊断。